Треска денга. Как се предава тази епидемия, какви са причините за нея и как да се предпазим от нея

Треската на денга е вирусно заболяване, пренасяно от комари, което се разпространи бързо във всички региони на СЗО през последните години. Вирусът на денга се предава от женски комари, предимно Aedes aegypti и в по-малка степен Aedes albopictus. Този вид комари пренасят вирусите на чикунгуня, жълта треска и Зика. Треската на денга е широко разпространена в тропиците и нейните нива на тежест варират на местно ниво в зависимост от климатичните показатели и социалните и екологичните фактори.

Треската на денга причинява широк спектър от заболявания, които могат да варират от заболявания със субклинични симптоми (хората може дори да не знаят, че са заразени) до тежки, подобни на грип симптоми при заразените. Въпреки че тежката денга е по-рядко срещана, някои хора могат да се заразят с нея и тя може да бъде свързана с редица усложнения, свързани с тежко кървене, органна недостатъчност и/или изтичане на плазма. Рискът от смърт от инфекция с тази треска се увеличава, ако не се управлява правилно. За първи път е идентифициран през петдесетте години на миналия век по време на появата на епидемии от треска денга в Тайланд и Филипините. Тежката денга днес засяга повечето страни в Азия и Латинска Америка и се превърна във водеща причина за хоспитализация и смърт при деца и възрастни в тези два региона.

Денга се причинява от флавивирус. Има четири отделни серотипа на вируса, който причинява денга, макар и тясно свързани един с друг (DENV-1, DENV-2, DENV-3 и DENV-4). Смята се, че възстановяването на пациента от ХИВ инфекция му дава доживотен имунитет срещу вида, с който е бил заразен, въпреки че кръстосаният имунитет, придобит след възстановяване срещу други видове, остава частичен и временен. Последващата инфекция с други видове вируси (вторична инфекция) увеличава риска от тежка денга.

Денга има различни епидемиологични модели, свързани с четирите вирусни серотипа. Тези серотипове могат да циркулират съвместно в рамките на даден регион и всъщност има много страни, силно ендемични с четирите вирусни серотипа. Треската от денга има тревожни последици както върху човешкото здраве, така и върху глобалните и националните икономики. Пътниците, заразени с треска от денга, често пренасят вируса на треска от едно място на друго; Когато податливите вектори присъстват в тези нови области, има вероятност локалното предаване да се задържи.

глобално бреме

През последните десетилетия честотата на треската от денга се е увеличила драстично в целия свят. Повечето случаи са асимптоматични или леки и се лекуват сами, така че действителният брой случаи е недостатъчен. Много случаи също са погрешно диагностицирани като други фебрилни разстройства [1].

Една оценка на модела е, че има 390 милиона случая на инфекция с вируса на денга годишно (95% доверителен интервал за 284-528 милиона случая), от които 96 милиона (67-136 милиона случая) имат значителни клинични симптоми (независимо колко тежки са болестта е). Друго проучване, в оценките си за разпространението на треска от денга, показва, че рискът от заразяване с вирусите на треската се оценява на 3.9 милиарда души. Въпреки високия риск от инфекция в 129 страни [3], Азия страда от 70% от действителното си бреме [2].

Броят на случаите на денга, докладвани на СЗО, се е увеличил повече от 8 пъти през последните две десетилетия, от 430 505 през 2000 г. до над 2.4 милиона през 2010 г. и до 5.2 милиона през 2019 г. Съобщените смъртни случаи също са се увеличили между 2000 и 2015 г. от 960 смъртни случая до 4032 смъртни случая, особено сред по-младата група. Общият брой на случаите изглежда е намалял през 2022 г. и 2021 г., както и отчетените смъртни случаи. Тези данни обаче все още не са пълни и пандемията от COVID-19 може също да е попречила на случаите да бъдат докладвани в много страни.

Това тревожно увеличение на общия брой случаи през последните две десетилетия се дължи отчасти на променящите се национални практики за регистриране и докладване на случаи на денга към министерствата на здравеопазването и СЗО. Но това също така представлява признание от страна на правителствата на тежестта на треската от денга и важността на докладването на нейното бреме.

Разпространение на треска денга и честота на епидемии

Преди 1970 г. само 9 държави са имали тежки епидемии от денга. Днес заболяването е ендемично в повече от 100 страни в регионите на СЗО в Африка, Америка, Източното Средиземноморие, Югоизточна Азия и Западния Пасифик. Регионите на Америка, Югоизточна Азия и Западния Пасифик са най-засегнати, като Азия поема 70% от глобалното бреме.

В допълнение към нарастващия брой случаи на болестта, тъй като се разпространява в нови области, възникват и експлозивни огнища. Сега, когато в Европа е вероятно да избухне огнище на треска от денга; Локално предаване на болестта беше съобщено за първи път във Франция и Хърватия през 2010 г., а внесени случаи бяха открити в 3 други европейски страни. През 2012 г. се появи огнище на треска от денга на португалските острови Мадейра, което доведе до повече от 2000 инфекции, а внесени случаи бяха открити в континенталната част на Португалия и в 10 други страни в Европа. Сега се наблюдава, че има чисти случаи всяка година в няколко европейски страни.

През 2019 г. се наблюдава най-големият брой случаи на денга, съобщавани някога в света. Всички региони на СЗО са засегнати и предаването на треска от денга е регистрирано за първи път в Афганистан.

Само регионът на Америка докладва 3.1 милиона случая, от които повече от 25,000 XNUMX са класифицирани като тежки. Въпреки този тревожен брой случаи, смъртните случаи в резултат на тях са по-малко, отколкото през предходната година.

Увеличение на броя на случаите на заболяването е отчетено в Бангладеш (000 101 случая), Филипините (000 420 случая), Виетнам (000 320 случая) и Малайзия (000 131 случая) в Азия.

През 2020 г. денга засегна няколко страни, като нарастващ брой се съобщава в Еквадор, Индонезия, Бразилия, Бангладеш, Тайланд, Източен Тимор, Островите Кук, Шри Ланка, Сингапур, Судан, Майот (френски), Малдивите, Мавритания, Непал, Индия и Йемен. През 2021 г. треската от денга продължава да засяга Парагвай, Бразилия, Перу, островите Кук, остров Реюнион, Филипините, Виетнам, Фиджи, Колумбия, Кения и Индия.

Пандемията от COVID-19 оказва голям натиск върху системите за здравеопазване и управление. СЗО подчерта важността на поддържането на усилията за предотвратяване, откриване и лечение на болести, пренасяни от вектори, като денга и други болести, пренасяни от членестоноги, по време на тази пандемия, при която се наблюдава скок в броя на случаите в няколко страни, което прави градските жители по-уязвими на тези болести.. Комбинацията от въздействието на пандемията от COVID-19 и треската от денга може да доведе до тежки последици за уязвимите групи от населението.

предаване на болестта

Предава се чрез излагане на ухапвания от комари

Вирусът се предава на хората чрез ухапвания от заразени женски комари, главно от вида Aedes aegypti. Други видове, принадлежащи към комарите Aedes, също могат да станат вектори на болестта, но техният принос за предаването е незначителен в сравнение с Aedes aegypti.

След като комарът се храни с кръвта на човек, заразен с вируса на денга, вирусът се размножава в средното му черво, преди да се премести във вторичните му тъкани, включително слюнчените му жлези. Времето, необходимо на комара от поглъщането на вируса до действителното му предаване на нов гостоприемник, се нарича външен инкубационен период. Този период продължава приблизително между 8 и 12 дни, ако температурата на околната среда варира между 25 и 28 градуса по Целзий [4-6]. Промените във външния инкубационен период не се влияят само от температурата на околната среда; По-скоро редица фактори като големината на дневните температурни колебания [7, 8], генотипа на вируса [9] и първоначалните концентрации на вируса [10] също могат да променят времето, необходимо на комара да го предаде. След като комарът стане заразен, той е в състояние да предава вируса до края на живота си.

Предаване от човек на комар

Комарите могат да се заразят с треска от денга от хора, които имат вируса в кръвта си. Това може да е човек, заразен със симптоматична треска от денга, човек, който все още не е показал симптоми на инфекция, или дори човек, който никога не показва симптоми на инфекция [11].

Инфекцията може да се предаде от хора на комари два дни преди лицето да има симптоми [5, 11] и два дни след изчезване на треската [12].

Възможността за заразяване на комари с болестта се увеличава с високото наличие на вируси в кръвта в кръвта на пациента и високата телесна температура на тялото му. Обратно, по-високите кръвни нива на специфични за вируса на денга антитела са свързани с по-ниска вероятност от инфекция с комари (Nguyen et al. 2013 PNAS). Вирусът остава в кръвта на повечето хора между 4 и 5 дни, но оцеляването му може да продължи до 12 дни [13].

Предаване на инфекция от майката на плода

Основният начин на предаване на вируса на денга между хората е чрез неговите комари вектори. Съществуват обаче доказателства, сочещи възможността за предаване на вируса от майката (бременната жена) на нейния плод, въпреки че нивата на предаване на вируса от майка на плода изглеждат ниски, като се има предвид, че рискът от предаване по този начин изглежда е свързано с момента на заразяване с денга по време на бременност [14-17]. Ако майката вече е заразена с вируса на денга по време на бременност, нейното бебе може да се роди преждевременно и може да страда от ниско тегло при раждане и фетален дистрес [18].

други начини на предаване

Докладвани са редки случаи на предаване чрез кръвни продукти, даряване на органи и кръвопреливане. По подобен начин са регистрирани случаи на предаване на вируса от яйчниците при комари.

Векторна екология

Комарът Aedes aegypti е основният вектор на треска от денга. Може да се размножава в естествени контейнери като дупки на дървета и бромелиеви растения, но се е адаптирал към градските местообитания и се размножава главно в контейнери, направени от човека, включително кофи, глинени саксии, изхвърлени контейнери, използвани гуми, резервоари за събиране на вода и др. прави денга скрита болест в гъсто населените градски центрове. Комарът се храни през деня; Периодите му на ужилване са в своя пик рано сутрин и вечер преди залез [19]. Женският комар Aedes aegypti ухапва няколко пъти между всеки два периода, през които снася яйцата си, което води до групи от заразени индивиди [20]. Веднъж снесени, тези яйца могат да оцелеят няколко месеца в сухи условия и да се излюпят при контакт с вода.

Aedes albopictus, вторичен вектор на треска от денга, е ендемичен за повече от 32 щата в Съединените американски щати и повече от 25 страни в европейския регион, главно поради международната търговия с употребявани гуми (место за размножаване на комари) и други стоки (като клематис). Предпочита да се размножава в места близо до гъста растителност, включително плантации, и е свързано с повишен риск от инфекция сред селските работници, като тези в плантациите за каучукови и маслени палми, но е доказано, че се размножава и в градски райони. Aedes albopictus се характеризира с високата си способност за адаптиране, а широкото му географско разпространение се дължи на способността му да издържа на ниски температури, независимо дали е яйце или възрастен комар [21, 22]. Подобно на Aedes aegypti, Aedes albopictus лети през деня и ограничен брой огнища са му приписани като основен вектор на вируса на денга в него, в случаите, когато Aedes aegypti не присъства или присъства в малък брой [23, 24] .

Характеристики на заболяването (признаци и симптоми)

Въпреки че повечето случаи на треска от денга са асимптоматични или могат да бъдат придружени от леки симптоми, тя се проявява като тежко, грипоподобно заболяване, което засяга бебета, малки деца и възрастни, но рядко е фатално. Симптомите на заболяването обикновено продължават 7-4 дни след инкубационен период от 10-25 дни и след като индивидът е бил ухапан от заразен комар [25]. Световната здравна организация класифицира треската денга в следните две основни категории: денга (с/без предупредителни признаци) и тежка денга. Подкласифицирането на денга като с предупредителни знаци или без има за цел да помогне на здравните специалисти да сортират пациенти, които се нуждаят от хоспитализация, да осигурят грижи и да сведат до минимум риска от по-тежка форма на денга [XNUMX].

треска от денга

Денга трябва да се подозира, когато дадено лице има висока температура (40°C/104°F) с два от следните симптоми по време на фебрилната фаза (7-XNUMX дни):

• силно главоболие
• Болка зад очите
• Мускулни и ставни болки
• гадене
• повръщане
• подути жлези
• Кожен обрив

Тежка денга

Обикновено пациентът навлиза в така наречения критичен стадий в рамките на 3 до 7 дни след появата на симптомите на заболяването. В рамките на 24 до 48 часа след критичната фаза, малка част от пациентите може да покажат внезапно влошаване на симптомите. Това е етапът, когато температурата на пациента спада (под 38°C/100°F) и може да покаже предупредителни признаци, свързани с тежка форма на денга. Тежката треска от денга може да причини фатални усложнения от изтичане на плазма, натрупване на течности, задух, тежко кървене или органна недостатъчност.

Ето предупредителните знаци, за които лекарите трябва да следят:

• силна болка в корема
• упорито повръщане
• бързо дишане
• Кървене на венците или носа
• стрес
• мърдащ се
• Хепатомегалия
• Наличието на кръв в повърнатото или изпражненията.

Ако пациентът покаже тези симптоми по време на критичната фаза на заболяването, е необходимо той да бъде подложен на внимателно наблюдение в рамките на 24 до 48 часа, за да му бъде оказана необходимата медицинска помощ, за да се избегнат усложнения и възможност за смърт. Внимателното наблюдение трябва да продължи и по време на фазата на възстановяване.

Диагностика

Могат да се използват няколко метода за диагностициране на инфекция с вируса на денга. Прилагането на различни диагностични методи зависи от времето на поява на симптомите на заболяването. Проби, взети от пациенти през първата седмица от началото на заболяването, трябва да се изследват с помощта на описаните по-долу методи.

Методи за изолиране на вируси

Вирусът може да бъде изолиран от кръвта през първите няколко дни от заразяването. Налични са различни методи за извършване на теста за обратна транскриптаза-PCR, които са референтни методи за изследване. За извършването на тези тестове обаче е необходимо специализирано оборудване и обучение на персонал.

Вирусът може да бъде открит и чрез тестване на протеините, които произвежда, наречени неструктурни протеини 1. Има налични в търговската мрежа бързи диагностични тестове за тази цел, които отнемат само 20 минути за определяне на резултат и не изискват специализирани лабораторни техники или оборудване.

Серологични методи

Серологични методи, като ензимно-свързан имуноанализ, могат да потвърдят наличието на скорошна или минала инфекция чрез откриване на антитела срещу денга. IgM антителата могат да бъдат открити една седмица след инфекцията и те все още могат да бъдат открити около 3 месеца и тяхното присъствие показва скорошна инфекция с вируса на денга. IgG антителата отнемат повече време, за да се образуват при определени нива и остават в тялото в продължение на много години. Наличието на IgG антитела показва предишна инфекция с вируса на денга.

лечение

Няма специфично лечение за денга. Пациентите трябва да почиват, да пият достатъчно вода и да потърсят лекарска помощ. В зависимост от клиничните симптоми и други обстоятелства, пациентите могат да бъдат изпратени вкъщи или насочени в болница за лечение или може да изискват спешно лечение или спешно насочване [25].

Могат да се прилагат поддържащи грижи като антипиретици и болкоуспокояващи за контролиране на симптомите на мускулни болки, болки и треска.

• Ацетаминофенът или парацетамолът са най-добрите налични опции за лечение на тези симптоми.
• Трябва да избягвате приема на нестероидни противовъзпалителни лекарства, като ибупрофен и аспирин. Тези противовъзпалителни лекарства действат чрез разреждане на тромбоцитите в кръвта и могат да влошат прогнозата в контекста на това заболяване с неговия потенциал за кървене.

При тежка форма на денга животите могат да бъдат спасени благодарение на медицинските грижи, предоставяни от лекари и медицински сестри с опит в последствията и етапите на заболяването - такива грижи, които намаляват смъртността до под 1% в повечето страни.

Ваксинация срещу треска денга

Първата ваксина срещу денга, Dengvaxia® (CYD-TDV), разработена от лабораторията за ваксини Sanofi Pasteur, беше лицензирана през декември 2015 г. и вече получи регулаторно одобрение за употреба в 20 държави. През ноември 2017 г. бяха публикувани резултатите от друг ретроспективен анализ на серостатусния статус на ваксината към момента на ваксинацията. Анализът показа, че подгрупата от участници в изпитването, за които е установено, че са серо-отрицателни по време на първата си ваксинация, са изложени на по-голям риск от тежка форма на денга и от хоспитализация за денга, отколкото неваксинираните участници. Следователно употребата на ваксина CYD-TDV е предназначена за хора, живеещи в ендемични райони на възраст между 9 и 45 години, които са имали поне един епизод на инфекция с вируса на денга в миналото. Оценяват се няколко кандидати за ваксина срещу треска от денга.

Позицията на СЗО относно ваксината CYD-TDV [26]

В документ за позицията на СЗО (септември 2018 г.) относно Dengvaxia [26] се посочва, че живата атенюирана ваксина срещу денга CYD-TDV е с доказана ефикасност и безопасност в клинични изпитвания, проведени върху лица, инфектирани преди това с вируса на денга (серо-позитивни индивиди). На страните, които обмислят ваксинацията като част от своите програми за денга, се препоръчва да използват стратегия за скрининг преди ваксинация. Съгласно тази стратегия ваксинирането с тази ваксина ще бъде ограничено до лица с данни за предишна инфекция с денга (въз основа на тестване за антитела или документация за лабораторно потвърдена инфекция в миналото). Решенията относно прилагането на стратегията за сортиране преди ваксинация ще включват строга оценка на ниво държава, включително разглеждане на чувствителността и специфичността на наличните тестове, местните приоритети, специфичната за страната епидемиология на денга, нивата на фебрилни хоспитализации и достъпността на ваксината CYD. TDV и тестовете за скрининг на случаи са и двете.

Ваксинирането трябва да се разглежда като част от интегрирана стратегия за превенция и контрол на денга. Съществува спешна необходимост да се спазват всички други мерки за превенция на болести, като например добре установени и добре поддържани мерки за контрол на векторите. Индивидите, независимо дали са били ваксинирани или не, трябва незабавно да потърсят медицинска помощ, ако развият симптоми, подобни на тези на треска от денга.

рискови фактори

Предишна инфекция с треска от денга увеличава вероятността хората да развият тежка инфекция от денга.

Урбанизацията (особено нерегулираната) е свързана с предаване на инфекция от денга чрез няколко социално-екологични фактора: гъстота на населението, човешка мобилност, достъп до надежден воден ресурс, практика за съхранение на вода и т.н.

Излагането на общността на денга също зависи от знанията, нагласите и практиките на населението за денга, както и от прилагането на рутинни, устойчиви дейности за контрол на вектора в общността.

Следователно рисковете от заболяване могат да се променят и променят с изменението на климата в тропиците и субтропиците, а векторите могат да се адаптират към новите условия на околната среда и климата.

Превенция и контрол на заболяванията

Ако знаете, че имате денга, внимавайте да избегнете допълнителни ухапвания от комари през първата седмица от заболяването. Вирусът може да циркулира в кръвта ви по това време и по този начин да бъде средство за предаване на вируса на нови насекоми от комари, които не са носители на инфекцията, за да ги предаде на свой ред на други хора.

Близостта на местата за размножаване на комарите, които пренасят болестта, до жилищата на хората е един от най-опасните и важни фактори за заразяване с денга. Понастоящем има само един основен метод за контролиране или предотвратяване на предаването на вируса на денга и това е контролът на комарите, които пренасят болестта. Ето как да постигнете това:

• Предотвратяване на размножаването на комари чрез следното:
  • предотвратяване на достъпа на комарите до техните местообитания за снасяне на яйца чрез предприемане на мерки за управление и промяна на околната среда;
  • правилно изхвърляне на твърди отпадъци и премахване на създадени от човека местообитания, където може да се събира вода;
  • Контейнерите за битова вода се покриват, изпразват и почистват всяка седмица;
  • използването на подходящи инсектициди в контейнери за съхранение на вода на открито;

• Следват мерките за лична защита от ухапвания от комари:
  • Използвайте лични мерки за защита на дома, като мрежи за прозорци, репеленти, бобини и фумигатори. Тези мерки трябва да се спазват през деня както на закрито, така и на открито (напр. по време на работа/училище), тъй като основният преносител на комарите ухапва през деня;
  • Препоръчително е да носите дрехи, които минимизират излагането на кожата на комари;

• Участие на общността:
  • образова общността за опасностите от болести, пренасяни от комари;
  • Ангажиране с общността за подобряване на индивидуалното участие и мобилизация за устойчив контрол на векторите;

• Ефективно наблюдавайте комарите и вирусите:
  • Следва да се предприеме мониторинг на разпространението на векторите и ефективно наблюдение, за да се определи ефективността на интервенциите за контрол на векторите.
  • Проспективен мониторинг на нивата на разпространение на вируса сред рояци комари във връзка с ефективен скрининг на сентинелни рояци;
  • Наблюдението на векторите може да се комбинира с клинично наблюдение и наблюдение на околната среда.

Освен това изследванията се развиват бързо сред многобройните групи международни сътрудници в намирането на нови инструменти и иновативни стратегии за принос към глобалните усилия за спиране на предаването на денга. СЗО насърчава интегрирането на подходи за управление на вектори с цел прилагане на устойчиви, ефективни и адаптирани към местните условия интервенции за контрол на векторите.