Febbre dengue.. Come si trasmette questa epidemia, quali sono le sue cause e come ci si protegge da essa

La febbre dengue è una malattia virale trasmessa dalle zanzare che negli ultimi anni si è diffusa rapidamente in tutte le regioni dell'OMS. Il virus della dengue è trasmesso dalle zanzare femmine, principalmente Aedes aegypti e, in misura minore, Aedes albopictus. Questo tipo di zanzara trasmette chikungunya, febbre gialla e virus Zika. La febbre dengue è diffusa ai tropici e i suoi tassi di gravità variano a livello locale, a seconda degli indicatori climatici e dei fattori sociali e ambientali.

La febbre dengue provoca una vasta gamma di malattie, che possono variare da malattie con sintomi subclinici (le persone potrebbero anche non sapere di essere infette) a gravi sintomi simil-influenzali nelle persone infette. Sebbene la dengue grave sia meno comune, alcune persone possono essere infettate da essa e può essere associata a una serie di complicazioni associate a sanguinamento grave, insufficienza d'organo e/o perdita di plasma. Il rischio di morte per infezione con questa febbre aumenta se non viene gestita correttamente. È stato identificato per la prima volta negli anni Cinquanta del secolo scorso durante l'emergere di epidemie di dengue in Thailandia e nelle Filippine. La dengue grave oggi colpisce la maggior parte dei paesi dell'Asia e dell'America Latina ed è diventata una delle principali cause di ospedalizzazione e morte nei bambini e negli adulti in queste due regioni.

La dengue è causata da un flavivirus. Esistono quattro sierotipi distinti del virus che causa la dengue, sebbene strettamente correlati tra loro (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4). Si ritiene che la guarigione del paziente dall'infezione da HIV gli conferisca un'immunità permanente contro il tipo da cui è stato infettato, sebbene l'immunità incrociata acquisita dopo la guarigione contro altri tipi rimanga parziale e temporanea. La successiva infezione con altri tipi di virus (infezione secondaria) aumenta il rischio di dengue grave.

La dengue ha modelli epidemiologici distinti associati ai quattro sierotipi del virus. Questi sierotipi possono co-circolare all'interno di una regione, e infatti ci sono molti paesi fortemente endemici con tutti e quattro i sierotipi di virus. La febbre dengue sta avendo effetti allarmanti sulla salute umana e sulle economie globali e nazionali. I viaggiatori infettati dalla febbre dengue spesso portano il virus della febbre da un luogo all'altro; Quando i vettori suscettibili sono presenti in queste nuove aree, è probabile che la trasmissione locale prenda piede.

onere globale

Negli ultimi decenni, i tassi di febbre dengue sono aumentati notevolmente in tutto il mondo. La maggior parte dei casi è asintomatica o lieve e autogestita, quindi il numero effettivo di casi è sottostimato. Molti casi sono anche diagnosticati erroneamente come altri disturbi febbrili [1].

Una stima basata su modelli è che ci sono 390 milioni di casi di infezione da virus della dengue all'anno (intervallo di confidenza del 95% per 284-528 milioni di casi), di cui 96 milioni (67-136 milioni di casi) presentano sintomi clinici significativi (indipendentemente dalla gravità la malattia è). Un altro studio, nelle sue stime sulla prevalenza della febbre dengue, indica che il rischio di infezione da virus della febbre è stimato a 3.9 miliardi di persone. Nonostante l'alto rischio di infezione in 129 paesi [3], l'Asia soffre il 70% del suo carico effettivo [2].

Il numero di casi di dengue segnalati all'OMS è aumentato di oltre 8 volte negli ultimi due decenni, da 430 505 nel 2000 a oltre 2.4 milioni nel 2010 e a 5.2 milioni nel 2019. Anche i decessi segnalati sono aumentati. 2000 morti a 2015 morti, soprattutto tra il gruppo più giovane. Il numero totale di casi sembra essere diminuito durante il 960 e il 4032, così come i decessi segnalati. Tuttavia, questi dati non sono ancora completi e la pandemia di COVID-2022 potrebbe anche aver impedito la segnalazione di casi in molti paesi.

Questo allarmante aumento del numero complessivo di casi negli ultimi due decenni è in parte dovuto al cambiamento delle pratiche nazionali per la registrazione e la segnalazione dei casi di dengue ai ministeri della salute e all'OMS. Ma rappresenta anche il riconoscimento da parte dei governi del peso della febbre dengue e dell'importanza di denunciarne il peso.

Distribuzione della febbre dengue e tassi di epidemia

Prima del 1970, solo 9 paesi hanno sperimentato gravi epidemie di dengue. Oggi, la malattia è endemica in più di 100 paesi nelle regioni dell'OMS dell'Africa, delle Americhe, del Mediterraneo orientale, del sud-est asiatico e del Pacifico occidentale. Le regioni delle Americhe, del sud-est asiatico e del Pacifico occidentale sono le più colpite, con l'Asia che sostiene il 70% del peso globale.

Oltre al crescente numero di casi della malattia mentre si diffonde in nuove aree, si verificano anche focolai esplosivi. Ora che è probabile che scoppi un focolaio di febbre dengue in Europa; La trasmissione locale della malattia è stata segnalata per la prima volta in Francia e Croazia nel 2010 e sono stati rilevati casi importati in altri 3 paesi europei. Nel 2012, un focolaio di febbre dengue comparso nelle isole portoghesi di Madeira ha provocato più di 2000 infezioni e sono stati rilevati casi importati nel continente portoghese e in altri 10 paesi europei. Si osserva ora che ci sono casi puri ogni anno in alcuni paesi europei.

L'anno 2019 ha visto il numero più alto di casi di dengue mai segnalato al mondo. Tutte le regioni dell'OMS sono colpite e la trasmissione della febbre dengue è stata registrata per la prima volta in Afghanistan.

La sola regione delle Americhe ha riportato 3.1 milioni di casi, di cui oltre 25,000 sono stati classificati come gravi. Nonostante questo numero allarmante di casi, i decessi che ne derivano sono stati inferiori rispetto all'anno precedente.

Un aumento del numero di casi della malattia è stato segnalato in Bangladesh (000 casi), Filippine (101 casi), Vietnam (000 casi) e Malesia (420 casi) in Asia.

Nel 2020, la dengue ha colpito diversi paesi, con numeri in aumento segnalati in Ecuador, Indonesia, Brasile, Bangladesh, Tailandia, Timor Est, Isole Cook, Sri Lanka, Singapore, Sudan, Mayotte (francese), Maldive, Mauritania, Nepal, India e Yemen. Nel 2021, la febbre dengue continua a colpire Paraguay, Brasile, Perù, Isole Cook, Isola della Riunione, Filippine, Vietnam, Fiji, Colombia, Kenya e India.

La pandemia di COVID-19 sta esercitando una forte pressione sui sistemi sanitari e di gestione. L'OMS ha sottolineato l'importanza di sostenere gli sforzi per prevenire, rilevare e curare malattie trasmesse da vettori come la dengue e altre malattie trasmesse da artropodi durante questa pandemia, che sta registrando picchi nel numero di casi in diversi paesi, rendendo gli abitanti delle città più vulnerabili a queste malattie... La combinazione degli impatti della pandemia di COVID-19 e della febbre dengue può portare a gravi conseguenze per le popolazioni vulnerabili.

trasmissione della malattia

Si trasmette attraverso l'esposizione alle punture di zanzara

Il virus si trasmette all'uomo attraverso le punture di zanzare femmine infette, principalmente della specie Aedes aegypti. Anche altre specie appartenenti alle zanzare Aedes possono diventare vettori della malattia, ma il loro contributo alla trasmissione è minore rispetto a Aedes aegypti.

Dopo che una zanzara si è nutrita del sangue di una persona infetta dal virus della dengue, il virus si moltiplica nel suo intestino prima di spostarsi nei suoi tessuti secondari, comprese le ghiandole salivari. Il tempo che una zanzara impiega dall'ingerire il virus per trasmetterlo effettivamente a un nuovo ospite è chiamato periodo di incubazione esterna. Questo periodo dura approssimativamente tra 8 e 12 giorni se la temperatura ambiente è compresa tra 25 e 28 gradi Celsius [4-6]. Le variazioni del periodo di incubazione esterna non sono influenzate solo dalla temperatura ambiente; Piuttosto, una serie di fattori come l'entità delle fluttuazioni giornaliere della temperatura [7, 8], il genotipo del virus [9] e le concentrazioni iniziali del virus [10] possono anche alterare il tempo impiegato da una zanzara per trasmetterlo. Una volta che la zanzara diventa contagiosa, è in grado di trasmettere il virus per il resto della sua vita.

Trasmissione dall'uomo alla zanzara

Le zanzare possono essere infettate dalla febbre dengue da persone che hanno il virus nel sangue. Potrebbe trattarsi di una persona infetta da febbre dengue sintomatica, una persona che non ha ancora mostrato sintomi di infezione o anche una persona che non mostra mai sintomi di infezione [11].

L'infezione può essere trasmessa dall'uomo alle zanzare due giorni prima che la persona manifesti i sintomi [5, 11] e due giorni dopo la scomparsa della febbre [12].

La possibilità di infezione da zanzara con la malattia aumenta con l'elevata presenza di virus nel sangue nel sangue del paziente e l'elevata temperatura corporea del suo corpo. Al contrario, livelli ematici più elevati di anticorpi specifici contro il virus della dengue sono associati a una minore probabilità di infezione da zanzara (Nguyen et al. 2013 PNAS). Il virus rimane nel sangue della maggior parte delle persone per un periodo compreso tra 4 e 5 giorni, ma la sua sopravvivenza può durare fino a 12 giorni [13].

Trasmissione dell'infezione dalla madre al feto

La principale modalità di trasmissione del virus della dengue tra gli esseri umani è attraverso i suoi vettori zanzara. Tuttavia, ci sono prove che indicano la possibilità di trasmissione del virus dalla madre (donna incinta) al suo feto, sebbene i tassi di trasmissione del virus dalla madre al feto appaiano bassi, dato che il rischio di trasmissione in questo modo sembra essere collegato alla tempistica dell'infezione da dengue durante la gravidanza [14-17]. Se la madre è già stata infettata dal virus della dengue durante la gravidanza, il suo bambino può nascere prematuro e può soffrire di basso peso alla nascita e sofferenza fetale [18].

altre modalità di trasmissione

Sono stati segnalati rari casi di trasmissione attraverso emoderivati, donazione di organi e trasfusioni di sangue. Allo stesso modo, sono stati registrati anche casi di trasmissione ovarica del virus nelle zanzare.

Ecologia vettoriale

La zanzara Aedes aegypti è il principale vettore della febbre dengue. Può riprodursi in contenitori naturali come cavità degli alberi e piante di bromelia, ma si è adattato agli habitat urbani e si riproduce principalmente in contenitori artificiali, inclusi secchi, vasi di terracotta, contenitori di scarto, pneumatici usati, serbatoi di raccolta dell'acqua, ecc., che rende la dengue una malattia nascosta nei centri urbani densamente popolati. La zanzara si nutre durante il giorno; I suoi periodi pungenti sono al culmine la mattina presto e la sera prima del tramonto [19]. La zanzara femmina Aedes aegypti punge più volte tra ogni due periodi durante i quali depone le uova, il che porta a gruppi di individui infetti [20]. Una volta deposte, queste uova possono sopravvivere per diversi mesi in condizioni asciutte e schiudersi a contatto con l'acqua.

Aedes albopictus, un vettore secondario della febbre dengue, è endemico in più di 32 stati degli Stati Uniti d'America e in più di 25 paesi della regione europea, principalmente a causa del commercio internazionale di pneumatici usati (habitat riproduttivo delle zanzare) e altri merci (come la clematide). Preferisce riprodursi in siti vicini a una fitta vegetazione, comprese le piantagioni, ed è associato a un aumentato rischio di infezione tra i lavoratori rurali, come quelli nelle piantagioni di gomma e palma da olio, ma è stato dimostrato che si riproduce anche nelle aree urbane. Aedes albopictus si caratterizza per la sua elevata capacità di adattamento e la sua ampia diffusione geografica è attribuita alla sua capacità di resistere alle basse temperature, sia che si tratti di un uovo che di una zanzara adulta [21, 22]. Simile a Aedes aegypti, Aedes albopictus vola durante il giorno e un numero limitato di focolai gli è stato attribuito come vettore primario del virus della dengue in esso, nei casi in cui Aedes aegypti non è presente o è presente in numero ridotto [23, 24] .

Caratteristiche della malattia (segni e sintomi)

Sebbene la maggior parte dei casi di febbre dengue sia asintomatica o possa essere accompagnata da sintomi lievi, si presenta come una grave malattia simil-influenzale che colpisce neonati, bambini piccoli e adulti, ma raramente è fatale. I sintomi della malattia di solito durano 7-4 giorni dopo un periodo di incubazione di 10-25 giorni e dopo che l'individuo è stato punto da una zanzara infetta [25]. L'Organizzazione Mondiale della Sanità classifica la febbre dengue nelle seguenti due categorie principali: dengue (con/senza segni premonitori) e dengue grave. La sottoclassificazione della dengue come con segnali di pericolo o senza ha lo scopo di aiutare gli operatori sanitari a selezionare i pazienti che necessitano di ricovero in ospedale, garantire cure e ridurre al minimo il rischio di dengue più grave [XNUMX].

febbre dengue

La dengue dovrebbe essere sospettata quando un individuo ha febbre alta (40°C/104°F) con due dei seguenti sintomi durante la fase febbrile (7-XNUMX giorni):

• forte mal di testa
• Dolore dietro gli occhi
• Dolori muscolari e articolari
• Nausea
• Vomito
• ghiandole gonfie
• Eruzione cutanea

Dengue grave

Il paziente di solito entra nella cosiddetta fase critica entro 3-7 giorni dall'insorgenza dei sintomi della malattia. Entro 24-48 ore dalla fase critica, una piccola parte dei pazienti può mostrare un improvviso peggioramento dei sintomi. Questa è la fase in cui la temperatura del paziente scende (sotto i 38°C/100°F) e può mostrare segni premonitori associati a dengue grave. La febbre dengue grave può causare complicazioni fatali dovute a perdita di plasma, accumulo di liquidi, respiro corto, sanguinamento grave o insufficienza d'organo.

Ecco i segnali di allarme che i medici dovrebbero cercare:

• forte dolore all'addome
• Vomito persistente
• respirazione rapida
• Sanguinamento delle gengive o del naso
• Fatica
• irrequieto
• Epatomegalia
• La presenza di sangue nel vomito o nelle feci.

E se il paziente mostra questi sintomi durante la fase critica della malattia, è necessario che sia sottoposto a stretto monitoraggio entro 24-48 ore per fornirgli le cure mediche necessarie al fine di evitare complicazioni e possibilità di morte . Lo stretto monitoraggio dovrebbe continuare anche durante la fase di convalescenza.

Diagnostica

Diversi metodi possono essere utilizzati per diagnosticare l'infezione da virus della dengue. L'applicazione di diversi metodi diagnostici dipende dal tempo di insorgenza dei sintomi della malattia. I campioni raccolti dai pazienti durante la prima settimana di insorgenza della malattia devono essere esaminati utilizzando i metodi descritti di seguito.

Metodi di isolamento del virus

Il virus può essere isolato dal sangue entro i primi giorni dall'infezione. Sono disponibili vari metodi per eseguire il test della trascrittasi inversa-PCR e sono metodi di test di riferimento. Tuttavia, richiede attrezzature specializzate e formazione del personale per eseguire questi test.

Il virus può anche essere rilevato testando le proteine ​​che produce, chiamate proteine ​​non strutturali 1. A questo scopo sono disponibili test diagnostici rapidi prodotti commercialmente che impiegano solo 20 minuti per determinare un risultato e non richiedono tecniche o apparecchiature di laboratorio specializzate.

Metodi sierologici

I metodi sierologici come i test immunologici enzimatici possono confermare la presenza di un'infezione recente o pregressa rilevando gli anticorpi anti-dengue. Gli anticorpi IgM possono essere rilevati una settimana dopo l'infezione e possono ancora essere rilevati per circa 3 mesi e la loro presenza indica una recente infezione da virus della dengue. Gli anticorpi IgG impiegano più tempo a formarsi a determinati livelli e rimangono nel corpo per molti anni. La presenza di anticorpi IgG indica una precedente infezione da virus dengue.

trattamento

Non esiste un trattamento specifico per la dengue. I pazienti devono riposare, bere abbastanza acqua e consultare un medico. A seconda dei sintomi clinici e di altre circostanze, i pazienti possono essere rimandati a casa o indirizzati in ospedale per la gestione o possono richiedere un trattamento di emergenza o un rinvio urgente [25].

È possibile somministrare cure di supporto come antipiretici e antidolorifici per controllare i sintomi di dolori muscolari, dolori e febbre.

• L'acetaminofene o il paracetamolo sono le migliori opzioni disponibili per il trattamento di questi sintomi.
• Dovresti evitare di assumere farmaci antinfiammatori non steroidei, come ibuprofene e aspirina. Questi farmaci antinfiammatori agiscono assottigliando le piastrine nel sangue e possono peggiorare la prognosi nel contesto di questa malattia con il suo potenziale sanguinamento.

Per la dengue grave, le vite possono essere salvate grazie all'assistenza medica fornita da medici e infermieri con esperienza nelle conseguenze e nelle fasi della malattia, cure che riducono i tassi di mortalità a meno dell'1% nella maggior parte dei paesi.

Vaccinazione contro la febbre dengue

Il primo vaccino contro la dengue, Dengvaxia® (CYD-TDV) sviluppato dal Sanofi Pasteur Vaccine Laboratory, è stato autorizzato nel dicembre 2015 e ora ha ricevuto l'approvazione normativa per l'uso in 20 paesi. A novembre 2017 sono stati pubblicati i risultati di un'altra analisi retrospettiva dello stato sierologico del vaccino al momento della vaccinazione. L'analisi ha mostrato che il sottogruppo di partecipanti allo studio risultati sieronegativi al momento della prima vaccinazione era a maggior rischio di dengue grave e di essere ricoverato in ospedale per dengue rispetto ai partecipanti non vaccinati. Pertanto, l'uso del vaccino CYD-TDV è destinato a persone che vivono in aree endemiche di età compresa tra 9 e 45 anni e che hanno avuto almeno un episodio di infezione da virus della dengue in passato. Sono in corso di valutazione diversi vaccini candidati per la febbre dengue.

La posizione dell'OMS sul vaccino CYD-TDV [26]

Un documento di posizione dell'OMS (settembre 2018) su Dengvaxia [26] afferma che il vaccino contro la dengue CYD-TDV vivo attenuato ha dimostrato efficacia e sicurezza in studi clinici condotti su individui precedentemente infetti dal virus della dengue (soggetti sieropositivi). Si raccomanda ai paesi che considerano la vaccinazione come parte dei loro programmi per la dengue di utilizzare una strategia di screening pre-vaccinazione. Secondo questa strategia, la vaccinazione con questo vaccino sarebbe limitata alle persone con evidenza di precedente infezione da dengue (basata su test anticorpali o documentazione di infezione confermata in laboratorio in passato). Le decisioni sull'attuazione della strategia di triage pre-vaccinazione comporteranno una rigorosa valutazione a livello nazionale, compresa la considerazione della sensibilità e della specificità dei test disponibili, delle priorità locali, dell'epidemiologia della dengue specifica del paese, dei tassi di ospedalizzazione febbrile e dell'accessibilità economica del vaccino CYD. I test TDV e di screening dei casi sono entrambi.

La vaccinazione dovrebbe essere considerata parte di una strategia integrata di prevenzione e controllo della dengue. È urgente aderire a tutte le altre misure di prevenzione delle malattie, come misure di controllo dei vettori consolidate e ben mantenute. Gli individui, indipendentemente dal fatto che siano stati vaccinati o meno, dovrebbero cercare immediatamente assistenza medica se sviluppano sintomi simili a quelli della febbre dengue.

Fattori di rischio

Una precedente infezione da febbre dengue aumenta la probabilità che le persone sviluppino una grave infezione da dengue.

L'urbanizzazione (in particolare quella non regolamentata) è associata alla trasmissione dell'infezione da dengue attraverso diversi fattori socio-ambientali: densità di popolazione, mobilità umana, accesso a una risorsa idrica affidabile, pratiche di stoccaggio dell'acqua e così via.

L'esposizione della comunità alla dengue dipende anche dalla conoscenza, dagli atteggiamenti e dalle pratiche della dengue da parte della popolazione, nonché dall'implementazione di attività di controllo dei vettori di routine e sostenibili nella comunità.

Di conseguenza, i rischi di malattia possono cambiare e alterarsi con il cambiamento climatico nei tropici e subtropicali e i vettori possono adattarsi a nuove condizioni ambientali e climatiche.

Prevenzione e controllo delle malattie

Se sai di avere la dengue, fai attenzione a evitare ulteriori punture di zanzara durante la prima settimana della tua malattia. Il virus potrebbe circolare nel tuo sangue in quel momento, e quindi essere un mezzo per trasmettere il virus a nuovi insetti da zanzare che non portano la sua infezione, per trasmetterli a loro volta ad altre persone.

La vicinanza dei siti di riproduzione delle zanzare che trasmettono la malattia all'abitazione umana è uno dei fattori più pericolosi e importanti per l'infezione da dengue. Al momento, esiste un solo metodo primario per controllare o prevenire la trasmissione del virus della dengue, ovvero il controllo delle zanzare che trasmettono la malattia. Ecco come raggiungere questo obiettivo:

• Prevenzione della riproduzione delle zanzare mediante:
  • impedire alle zanzare di accedere ai loro habitat di deposizione delle uova adottando misure di gestione e modifica dell'ambiente;
  • corretto smaltimento dei rifiuti solidi e rimozione degli habitat artificiali in cui l'acqua può raccogliersi;
  • I contenitori per la conservazione dell'acqua domestica vengono coperti, svuotati e puliti settimanalmente;
  • l'uso di insetticidi appropriati nei contenitori di stoccaggio dell'acqua all'aperto;

• Di seguito sono riportate le misure di protezione individuale dalle punture di zanzara:
  • Utilizzare misure di protezione domestica personale come zanzariere, repellenti, bobine e fumigatori. Queste misure devono essere osservate durante il giorno sia all'interno che all'esterno (es. al lavoro/scuola), perché il principale vettore di punture di zanzara durante il giorno;
  • Si consiglia di indossare indumenti che riducano al minimo l'esposizione della pelle alle zanzare;

• Il coinvolgimento della comunità:
  • istruire la comunità sui pericoli delle malattie trasmesse dalle zanzare;
  • Impegnarsi con la comunità per migliorare la partecipazione individuale e la mobilitazione per il controllo sostenibile dei vettori;

• Monitora efficacemente zanzare e virus:
  • Il monitoraggio della prevalenza del vettore e un'efficace sorveglianza dovrebbero essere intrapresi per determinare l'efficacia degli interventi di controllo del vettore.
  • Monitoraggio prospettico dei tassi di prevalenza del virus tra gli sciami di zanzare in combinazione con un efficace screening degli sciami sentinella;
  • La sorveglianza dei vettori può essere combinata con la sorveglianza clinica e ambientale.

Inoltre, la ricerca sta continuando a ritmo sostenuto tra molti gruppi di collaboratori internazionali per trovare nuovi strumenti e strategie innovative per contribuire allo sforzo globale per fermare la trasmissione della dengue. L'OMS incoraggia l'integrazione degli approcci di gestione dei vettori al fine di attuare interventi di controllo dei vettori sostenibili, efficaci e adattati a livello locale.