Dengue.. Como se transmite esta epidemia, quais são as suas causas e como nos protegemos dela

A dengue é uma doença viral transmitida por mosquitos que se espalhou rapidamente para todas as regiões da OMS nos últimos anos. O vírus da dengue é transmitido por mosquitos fêmeas, principalmente Aedes aegypti e, em menor escala, Aedes albopictus. Esse tipo de mosquito transmite os vírus chikungunya, febre amarela e zika. A dengue está disseminada nos trópicos, e suas taxas de gravidade variam localmente, de acordo com indicadores climáticos e fatores sociais e ambientais.

A dengue causa uma ampla gama de doenças, que podem variar de doenças com sintomas subclínicos (as pessoas podem nem saber que estão infectadas) a sintomas graves semelhantes aos da gripe nos infectados. Embora a dengue grave seja menos comum, algumas pessoas podem ser infectadas com ela e pode estar associada a uma série de complicações associadas a sangramento grave, falência de órgãos e/ou vazamento de plasma. O risco de morte por infecção com esta febre aumenta se não for devidamente controlado. Foi identificado pela primeira vez na década de cinquenta do século passado durante o surgimento de epidemias de dengue na Tailândia e nas Filipinas. A dengue grave afeta hoje a maioria dos países da Ásia e da América Latina e se tornou uma das principais causas de hospitalização e morte em crianças e adultos nessas duas regiões.

A dengue é causada por um flavivírus.Existem quatro sorotipos distintos do vírus causador da dengue, embora intimamente relacionados entre si (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4). Acredita-se que a recuperação do paciente da infecção pelo HIV lhe confere imunidade vitalícia contra o tipo com o qual foi infectado, embora a imunidade cruzada adquirida após a recuperação contra outros tipos permaneça parcial e temporária. A infecção subsequente com outros tipos de vírus (infecção secundária) aumenta o risco de dengue grave.

A dengue tem padrões epidemiológicos distintos associados aos quatro sorotipos do vírus. Esses sorotipos podem co-circular dentro de uma região e, de fato, existem muitos países altamente endêmicos com todos os quatro sorotipos de vírus. A dengue está tendo efeitos alarmantes na saúde humana e nas economias globais e nacionais. Viajantes infectados com dengue geralmente carregam o vírus da febre de um lugar para outro; Quando vetores suscetíveis estão presentes nessas novas áreas, é provável que a transmissão local ocorra.

fardo global

Nas últimas décadas, as taxas de dengue aumentaram dramaticamente em todo o mundo. A maioria dos casos é assintomática ou leve e autogerida, de modo que o número real de casos é subnotificado. Muitos casos também são diagnosticados erroneamente como outros distúrbios febris [1].

Uma estimativa de modelagem é que existem 390 milhões de casos de infecção pelo vírus da dengue por ano (intervalo de confiança de 95% para 284-528 milhões de casos), dos quais 96 milhões (67-136 milhões de casos) apresentam sintomas clínicos significativos. (independentemente da gravidade a doença é). Outro estudo, em suas estimativas de prevalência da dengue, indica que o risco de infecção pelos vírus da febre é estimado em 3.9 bilhões de pessoas. Apesar do alto risco de infecção em 129 países [3], a Ásia sofre com 70% de sua carga atual [2].

O número de casos de dengue notificados à OMS aumentou mais de 8 vezes nas últimas duas décadas, de 430 em 505 para mais de 2000 milhões em 2.4 e para 2010 milhões em 5.2. As mortes relatadas também aumentaram. 2019 óbitos para 2000 óbitos, principalmente entre o grupo mais jovem. O número total de casos parece ter diminuído durante 2015 e 960, assim como as mortes relatadas. No entanto, esses dados ainda não estão completos e a pandemia do COVID-4032 também pode ter impedido a notificação de casos em muitos países.

Esse aumento alarmante no número geral de casos nas últimas duas décadas se deve em parte à mudança nas práticas nacionais de registro e notificação de casos de dengue aos ministérios da saúde e à OMS. Mas também representa o reconhecimento dos governos sobre a carga da dengue e a importância de relatar sua carga.

Distribuição da dengue e taxas de surto

Antes de 1970, apenas 9 países experimentaram epidemias graves de dengue. Hoje, a doença é endêmica em mais de 100 países nas Regiões da OMS na África, nas Américas, no Mediterrâneo Oriental, no Sudeste Asiático e no Pacífico Ocidental. As regiões das Américas, Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental são as mais afetadas, com a Ásia arcando com 70% da carga global.

Além do número crescente de casos da doença à medida que se espalha para novas áreas, também ocorrem surtos explosivos. Agora que um surto de dengue pode estourar na Europa; A transmissão local da doença foi relatada pela primeira vez na França e na Croácia em 2010, e casos importados foram detectados em outros 3 países europeus. Em 2012, surgiu um surto de dengue nas ilhas portuguesas da Madeira, resultando em mais de 2000 infeções, e foram detetados casos importados em Portugal Continental e em 10 outros países da Europa. Observa-se agora que há casos puros todos os anos em alguns países europeus.

O ano de 2019 registrou o maior número de casos de dengue já registrados no mundo. Todas as regiões da OMS são afetadas e a transmissão da dengue foi registrada pela primeira vez no Afeganistão.

Somente a Região das Américas notificou 3.1 milhões de casos, dos quais mais de 25,000 foram classificados como graves. Apesar desse número alarmante de casos, as mortes decorrentes deles foram menores do que no ano anterior.

Um aumento no número de casos da doença foi relatado em Bangladesh (000 casos), Filipinas (101 casos), Vietnã (000 casos) e Malásia (420 casos) na Ásia.

Em 2020, a dengue afetou vários países, com números crescentes relatados no Equador, Indonésia, Brasil, Bangladesh, Tailândia, Timor-Leste, Ilhas Cook, Sri Lanka, Cingapura, Sudão, Mayotte (francesa), Maldivas, Mauritânia, Nepal, Índia e Iémen. Em 2021, a dengue continua afetando Paraguai, Brasil, Peru, Ilhas Cook, Ilha Reunião, Filipinas, Vietnã, Fiji, Colômbia, Quênia e Índia.

A pandemia da COVID-19 está exercendo grande pressão sobre os sistemas de saúde e gestão. A OMS enfatizou a importância de manter os esforços para prevenir, detectar e tratar doenças transmitidas por vetores, como a dengue e outras doenças transmitidas por artrópodes durante esta pandemia, que está tendo picos no número de casos em vários países, tornando os moradores urbanos mais vulneráveis a essas doenças. . A combinação dos impactos da pandemia de COVID-19 e da dengue pode levar a graves consequências para populações vulneráveis.

transmissão de doenças

É transmitida através da exposição a picadas de mosquito

O vírus é transmitido ao homem pela picada de mosquitos fêmeas infectados, principalmente da espécie Aedes aegypti. Outras espécies pertencentes aos mosquitos Aedes também podem se tornar vetores da doença, mas sua contribuição para a transmissão é menor em comparação com o Aedes aegypti.

Depois que um mosquito se alimenta do sangue de uma pessoa infectada com o vírus da dengue, o vírus se multiplica em seu intestino médio antes de se mover para seus tecidos secundários, incluindo suas glândulas salivares. O tempo que um mosquito leva desde a ingestão do vírus até a transmissão para um novo hospedeiro é chamado de período de incubação externa. Este período dura aproximadamente entre 8 e 12 dias se a temperatura ambiente oscilar entre 25 e 28 graus Celsius [4-6]. As variações no período de incubação externa não são afetadas apenas pela temperatura ambiente; Em vez disso, vários fatores, como a magnitude das flutuações diárias de temperatura [7, 8], o genótipo do vírus [9] e as concentrações iniciais do vírus [10], também podem alterar o tempo que um mosquito leva para transmiti-lo. Uma vez que o mosquito se torna infeccioso, ele é capaz de transmitir o vírus pelo resto de sua vida.

Transmissão de humano para mosquito

Os mosquitos podem ser infectados com a dengue de pessoas que têm o vírus no sangue. Pode ser uma pessoa infectada com dengue sintomática, uma pessoa que ainda não apresentou sintomas de infecção ou mesmo uma pessoa que nunca apresentou sintomas de infecção [11].

A infecção pode ser transmitida de humanos para mosquitos dois dias antes de a pessoa apresentar sintomas [5, 11] e dois dias após o desaparecimento da febre [12].

A possibilidade de infecção do mosquito com a doença aumenta com a alta presença de vírus no sangue no sangue do paciente e a alta temperatura corporal de seu corpo. Por outro lado, níveis sanguíneos mais altos de anticorpos específicos do vírus da dengue estão associados a uma menor probabilidade de infecção por mosquitos (Nguyen et al. 2013 PNAS). O vírus permanece no sangue da maioria das pessoas entre 4 e 5 dias, mas sua sobrevivência pode durar até 12 dias [13].

Transmissão da infecção da mãe para o feto

O principal modo de transmissão do vírus da dengue entre humanos é por meio de seus mosquitos vetores. No entanto, há evidências que indicam a possibilidade de transmissão do vírus da mãe (gestante) para o feto, embora as taxas de transmissão do vírus da mãe para o feto pareçam baixas, visto que o risco de transmissão por essa via parece estar ligada ao momento da infecção por dengue durante a gravidez [14-17]. Se a mãe já está infectada com o vírus da dengue durante a gravidez, seu bebê pode nascer prematuramente e pode sofrer de baixo peso ao nascer e sofrimento fetal [18].

outros modos de transmissão

Foram relatados casos raros de transmissão por meio de hemoderivados, doação de órgãos e transfusão de sangue. Da mesma forma, também foram registrados casos de transmissão ovariana do vírus em mosquitos.

ecologia vetorial

O mosquito Aedes aegypti é o principal vetor da dengue. Pode reproduzir-se em recipientes naturais como buracos de árvores e plantas de bromélias, mas adaptou-se a habitats urbanos e reproduz-se principalmente em recipientes artificiais, incluindo baldes, potes de barro, contentores descartados, pneus usados, caixas de recolha de água, etc., que torna a dengue uma doença oculta em centros urbanos densamente povoados. O mosquito se alimenta durante o dia; Seus períodos de picada estão no auge no início da manhã e à noite antes do pôr do sol [19]. A fêmea do mosquito Aedes aegypti pica várias vezes entre cada dois períodos em que ela põe seus ovos, o que leva a grupos de indivíduos infectados [20]. Uma vez postos, esses ovos podem sobreviver por vários meses em condições secas e eclodem ao entrar em contato com a água.

O Aedes albopictus, vetor secundário da dengue, é endêmico em mais de 32 estados dos Estados Unidos da América e em mais de 25 países da região europeia, principalmente devido ao comércio internacional de pneus usados ​​(habitat de reprodução dos mosquitos) e outros commodities (como clematis). Ele prefere se reproduzir em locais próximos a vegetação densa, incluindo plantações, e está associado a um risco aumentado de infecção entre trabalhadores rurais, como aqueles em plantações de seringueira e dendê, mas também foi demonstrado que se reproduz em áreas urbanas. O Aedes albopictus é caracterizado por sua alta capacidade de adaptação, e sua ampla distribuição geográfica é atribuída à sua capacidade de suportar baixas temperaturas, seja um ovo ou um mosquito adulto [21, 22]. Semelhante ao Aedes aegypti, o Aedes albopictus voa durante o dia e um número limitado de surtos foi atribuído a ele como o principal vetor do vírus da dengue, nos casos em que o Aedes aegypti não está presente ou está presente em números baixos [23, 24] .

Características da doença (sinais e sintomas)

Embora a maioria dos casos de dengue seja assintomática ou possa ser acompanhada de sintomas leves, ela se apresenta como uma doença grave, semelhante à gripe, que afeta bebês, crianças pequenas e adultos, mas raramente é fatal. Os sintomas da doença geralmente duram de 7 a 4 dias após um período de incubação de 10 a 25 dias e após o indivíduo ter sido picado por um mosquito infectado [25]. A Organização Mundial da Saúde classifica a dengue em duas categorias principais: dengue (com/sem sinais de alerta) e dengue grave. A subclassificação da dengue como com ou sem sinais de alerta visa auxiliar os profissionais de saúde na triagem de pacientes que necessitam de internação, garantir atendimento e minimizar o risco de dengue mais grave [XNUMX].

dengue

Deve-se suspeitar de dengue quando um indivíduo apresenta febre alta (40°C/104°F) com dois dos seguintes sintomas durante a fase febril (7-XNUMX dias):

• dor de cabeça severa
• Dor atrás dos olhos
• Dores musculares e articulares
• náusea
• vômito
• glândulas inchadas
• Erupção cutânea

dengue grave

O paciente geralmente entra no chamado estágio crítico dentro de 3 a 7 dias após o início dos sintomas da doença. Dentro de 24 a 48 horas da fase crítica, uma pequena parte dos pacientes pode apresentar uma piora súbita dos sintomas. Este é o estágio em que a temperatura do paciente cai (abaixo de 38°C/100°F) e pode apresentar sinais de alerta associados à dengue grave. A dengue grave pode causar complicações fatais de vazamento de plasma, acúmulo de líquido, falta de ar, sangramento grave ou falência de órgãos.

Aqui estão os sinais de alerta que os médicos devem observar:

• dor forte no abdômen
• vômito contínuo
• respiração rápida
• Gengivas ou nariz sangrando
• Estresse
• inquieto
• hepatomegalia
• Presença de sangue no vômito ou nas fezes.

Se o paciente apresentar esses sintomas durante a fase crítica da doença, é necessário que ele seja monitorado de perto dentro de 24 a 48 horas, a fim de fornecer-lhe os cuidados médicos necessários para evitar complicações e possibilidade de morte. O monitoramento rigoroso também deve continuar durante a fase de convalescença.

Diagnóstico

Vários métodos podem ser usados ​​para diagnosticar a infecção pelo vírus da dengue. A aplicação de diferentes métodos diagnósticos depende do tempo de início dos sintomas da doença. As amostras coletadas de pacientes durante a primeira semana do início da doença devem ser examinadas usando os métodos descritos abaixo.

Métodos de isolamento de vírus

O vírus pode ser isolado do sangue durante os primeiros dias de infecção. Vários métodos para realizar o ensaio de transcriptase reversa-PCR estão disponíveis e são métodos de teste de referência. No entanto, requer equipamentos especializados e treinamento de pessoal para realizar esses testes.

O vírus também pode ser detectado testando as proteínas que ele produz, chamadas de proteínas não estruturais 1. Existem testes de diagnóstico rápido produzidos comercialmente disponíveis para essa finalidade que levam apenas 20 minutos para determinar o resultado e não requerem técnicas ou equipamentos laboratoriais especializados.

Métodos sorológicos

Métodos sorológicos, como imunoensaios ligados a enzimas, podem confirmar a presença de infecção recente ou passada, detectando anticorpos anti-dengue. Os anticorpos IgM podem ser detectados uma semana após a infecção, e ainda podem ser detectados por cerca de 3 meses, e sua presença indica uma infecção recente pelo vírus da dengue. Os anticorpos IgG demoram mais para se formar em certos níveis e permanecem no corpo por muitos anos. A presença de anticorpos IgG indica uma infecção prévia pelo vírus da dengue.

tratamento

Não existe um tratamento específico para a dengue. Os pacientes devem descansar, beber bastante água e procurar orientação médica. Dependendo dos sintomas clínicos e outras circunstâncias, os pacientes podem ser enviados para casa ou encaminhados ao hospital para tratamento ou podem necessitar de tratamento de emergência ou encaminhamento urgente [25].

Cuidados de suporte, como antipiréticos e analgésicos, podem ser administrados para controlar os sintomas de dores musculares, dores e febre.

• Acetaminofeno ou paracetamol são as melhores opções disponíveis para tratar esses sintomas.
• Você deve evitar tomar medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, como ibuprofeno e aspirina. Esses anti-inflamatórios agem diminuindo as plaquetas no sangue e podem piorar o prognóstico no contexto dessa doença com seu potencial de sangramento.

Para a dengue grave, vidas podem ser salvas graças ao atendimento de médicos e enfermeiros com experiência nas consequências e fases da doença - atendimento que reduz os índices de mortalidade para menos de 1% na maioria dos países.

Vacinação contra Dengue

A primeira vacina contra a dengue, Dengvaxia® (CYD-TDV), desenvolvida pelo Sanofi Pasteur Vaccine Laboratory, foi licenciada em dezembro de 2015 e já recebeu aprovação regulatória para uso em 20 países. Em novembro de 2017, foram publicados os resultados de outra análise retrospectiva do status sorológico da vacina no momento da vacinação. A análise mostrou que o subgrupo de participantes do estudo que eram soronegativos no momento da primeira vacinação apresentavam maior risco de dengue grave e de serem hospitalizados por dengue do que os participantes não vacinados. Portanto, o uso da vacina CYD-TDV é destinado a pessoas que vivem em áreas endêmicas com idade entre 9 e 45 anos e que tiveram pelo menos um episódio de infecção pelo vírus da dengue no passado. Várias vacinas candidatas para a dengue estão sendo avaliadas.

Posição da OMS sobre a vacina CYD-TDV [26]

Um documento de posição da OMS (setembro de 2018) sobre Dengvaxia [26] afirma que a vacina viva atenuada CYD-TDV da dengue provou eficácia e segurança em ensaios clínicos conduzidos em indivíduos previamente infectados com o vírus da dengue (indivíduos soropositivos). Recomenda-se que os países que consideram a vacinação como parte de seus programas de dengue usem uma estratégia de triagem pré-vacinação. De acordo com essa estratégia, a vacinação com essa vacina seria restrita a pessoas com evidência de infecção prévia por dengue (com base em testes de anticorpos ou documentação de infecção confirmada laboratorialmente no passado). As decisões sobre a implementação da estratégia de triagem pré-vacinação envolverão uma avaliação rigorosa em nível de país, incluindo a consideração da sensibilidade e especificidade dos testes disponíveis, prioridades locais, epidemiologia da dengue específica do país, taxas de hospitalização febril e acessibilidade da vacina CYD. - TDV e testes de triagem de casos são ambos.

A vacinação deve ser considerada como parte de uma estratégia integrada de prevenção e controle da dengue. Há uma necessidade urgente de aderir a todas as outras medidas de prevenção de doenças, como medidas de controle de vetores bem estabelecidas e mantidas. Os indivíduos, independentemente de terem sido vacinados ou não, devem procurar atendimento médico imediatamente se apresentarem sintomas semelhantes aos da dengue.

fatores de risco

Uma infecção prévia com dengue aumenta a probabilidade de indivíduos desenvolverem infecção grave por dengue.

A urbanização (particularmente não regulamentada) está associada à transmissão da infecção por dengue por meio de vários fatores socioambientais: densidade populacional, mobilidade humana, acesso a recursos hídricos confiáveis, práticas de armazenamento de água e assim por diante.

A exposição da comunidade à dengue também depende do conhecimento, atitudes e práticas da população em relação à dengue, bem como da implementação de atividades rotineiras e sustentáveis ​​de controle do vetor na comunidade.

Consequentemente, os riscos de doenças podem mudar e se alterar com as mudanças climáticas nos trópicos e subtrópicos, e os vetores podem se adaptar a novas condições ambientais e climáticas.

Prevenção e controle de doenças

Se você sabe que tem dengue, tome cuidado para evitar novas picadas de mosquito durante a primeira semana de sua doença. O vírus pode estar circulando em seu sangue naquele momento e, portanto, ser um meio de transmitir o vírus a novos insetos de mosquitos que não carregam sua infecção, para transmiti-los a outras pessoas.

A proximidade dos criadouros dos mosquitos transmissores da doença à habitação humana é um dos fatores mais perigosos e importantes para a infecção da dengue. Atualmente, existe apenas um método primário para controlar ou prevenir a transmissão do vírus da dengue, que é o controle dos mosquitos transmissores da doença. Veja como conseguir isso:

• Prevenção da reprodução do mosquito pelo seguinte:
  • impedir que os mosquitos tenham acesso aos seus habitats de postura, adotando medidas de manejo e modificação ambiental;
  • descarte adequado de resíduos sólidos e remoção de habitats artificiais onde a água pode se acumular;
  • Os reservatórios domésticos de armazenamento de água são cobertos, esvaziados e limpos semanalmente;
  • o uso de inseticidas apropriados em recipientes de armazenamento de água ao ar livre;

• A seguir estão as medidas de proteção pessoal contra picadas de mosquito:
  • Use medidas de proteção pessoal em casa, como telas nas janelas, repelentes, bobinas e fumigadores. Estas medidas devem ser observadas durante o dia tanto no interior como no exterior (por exemplo, no trabalho/escola), porque o mosquito principal vector pica durante o dia;
  • Aconselha-se o uso de roupas que minimizem a exposição da pele aos mosquitos;

• Envolvimento da comunidade:
  • educar a comunidade sobre os perigos das doenças transmitidas por mosquitos;
  • Envolver-se com a comunidade para melhorar a participação individual e a mobilização para o controle sustentável de vetores;

• Monitore efetivamente mosquitos e vírus:
  • O monitoramento da prevalência de vetores e a vigilância eficaz devem ser realizados para determinar a eficácia das intervenções de controle de vetores.
  • Monitoramento prospectivo das taxas de prevalência de vírus entre enxames de mosquitos em conjunto com triagem efetiva de enxames sentinelas;
  • A vigilância de vetores pode ser combinada com vigilância clínica e ambiental.

Além disso, a pesquisa continua em ritmo acelerado entre muitos grupos de colaboradores internacionais para encontrar novas ferramentas e estratégias inovadoras para contribuir com o esforço global para interromper a transmissão da dengue. A OMS incentiva a integração de abordagens de gestão de vetores para implementar intervenções de controle de vetores sustentáveis, eficazes e adaptadas localmente.