Febra dengue.. Cum se transmite această epidemie, care sunt cauzele ei și cum ne protejăm de ea

Febra dengue este o boală virală transmisă de țânțari care s-a răspândit rapid în toate regiunile OMS în ultimii ani. Virusul dengue este transmis de țânțari femele, mai ales Aedes aegypti și, într-o măsură mai mică, Aedes albopictus. Acest tip de țânțar transmite chikungunya, febra galbenă și virusurile Zika. Febra dengue este larg răspândită la tropice, iar ratele de severitate variază la nivel local, în funcție de indicatorii climatici și factorii sociali și de mediu.

Febra dengue provoacă o gamă largă de boli, care pot varia de la boli cu simptome subclinice (oamenii poate nici măcar să nu știe că sunt infectați) până la simptome severe asemănătoare gripei la cei infectați. Deși dengue severă este mai puțin frecventă, unii oameni se pot infecta cu ea și poate fi asociată cu o serie de complicații asociate cu sângerări severe, insuficiență de organ și/sau scurgeri de plasmă. Riscul de deces din cauza infecției cu această febră crește dacă nu este gestionată corespunzător. A fost identificat pentru prima dată în anii cincizeci ai secolului trecut, în timpul apariției epidemilor de febră dengue în Thailanda și Filipine. Dengue severă afectează astăzi majoritatea țărilor din Asia și America Latină și a devenit o cauză principală de spitalizare și deces la copii și adulți din aceste două regiuni.

Dengue este cauzată de un flavivirus. Există patru serotipuri distincte ale virusului care provoacă dengue, deși strâns legate între ele (DENV-1, DENV-2, DENV-3 și DENV-4). Se crede că recuperarea pacientului după infecția cu HIV îi conferă imunitate pe viață împotriva tipului cu care a fost infectat, deși imunitatea încrucișată dobândită după recuperarea împotriva altor tipuri rămâne parțială și temporară. Infecția ulterioară cu alte tipuri de virus (infecție secundară) crește riscul de dengue severă.

Dengue are modele epidemiologice distincte asociate cu cele patru serotipuri de virus. Aceste serotipuri pot circula în comun într-o regiune și, de fapt, există multe țări puternic endemice cu toate cele patru serotipuri de virus. Febra dengue are efecte alarmante asupra sănătății umane și asupra economiilor globale și naționale deopotrivă. Călătorii infectați cu febra dengue poartă adesea virusul febrei dintr-un loc în altul; Atunci când vectorii susceptibili sunt prezenți în aceste noi zone, este posibil ca transmisia locală să se instaleze.

povara globala

În ultimele decenii, ratele febrei dengue au crescut dramatic în întreaga lume. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice sau ușoare și se autogestionează, astfel încât numărul real de cazuri este subraportat. Multe cazuri sunt, de asemenea, diagnosticate greșit ca și alte tulburări febrile [1].

O estimare a modelului este că există 390 de milioane de cazuri de infecție cu virusul dengue pe an (interval de încredere de 95% pentru 284-528 de milioane de cazuri), dintre care 96 de milioane (67-136 de milioane de cazuri) au simptome clinice semnificative (indiferent de cât de severă este). boala este). Un alt studiu, în estimările sale privind prevalența febrei dengue, indică faptul că riscul de infectare cu virusurile febrei este estimat la 3.9 miliarde de oameni. În ciuda riscului ridicat de infecție în 129 de țări [3], Asia suferă de 70% din povara reală [2].

Numărul cazurilor de dengue raportate la OMS a crescut de peste 8 ori în ultimele două decenii, de la 430 505 în 2000 la peste 2.4 milioane în 2010 și la 5.2 milioane în 2019. Decesele raportate au crescut și ele raportate între 2000 și 2015 din 960 de decese la 4032 de decese, în special în rândul grupului mai tânăr. Numărul total de cazuri pare să fi scăzut în 2022 și 2021, la fel ca și decesele raportate. Cu toate acestea, aceste date nu sunt încă complete, iar pandemia de COVID-19 ar fi putut împiedica, de asemenea, raportarea cazurilor în multe țări.

Această creștere alarmantă a numărului total de cazuri în ultimele două decenii se datorează parțial schimbării practicilor naționale de înregistrare și raportare a cazurilor de dengue către ministerele sănătății și OMS. Dar reprezintă, de asemenea, recunoașterea de către guverne a poverii febrei dengue și a importanței raportării poverii acesteia.

Distribuția febrei dengue și ratele focarelor

Înainte de 1970, doar 9 țări s-au confruntat cu epidemii severe de dengue. Astăzi, boala este endemică în peste 100 de țări din Regiunile OMS din Africa, America, Marea Mediterană de Est, Asia de Sud-Est și Pacificul de Vest. Regiunile din America, Asia de Sud-Est și Pacificul de Vest sunt cele mai afectate, Asia purtând 70% din povara globală.

Pe lângă numărul tot mai mare de cazuri de boală pe măsură ce se răspândește în noi zone, apar și focare explozive. Acum că un focar de febră dengue este probabil să izbucnească în Europa; Transmiterea locală a bolii a fost raportată pentru prima dată în Franța și Croația în 2010, iar cazurile importate au fost detectate în alte 3 țări europene. În 2012, în insulele portugheze Madeira a apărut un focar de febră dengue, care a dus la peste 2000 de infecții, iar cazuri importate au fost detectate în Portugalia continentală și în alte 10 țări din Europa. Se observă acum că există cazuri pure în fiecare an în câteva țări europene.

Anul 2019 a înregistrat cel mai mare număr de cazuri de dengue raportate vreodată în lume. Toate regiunile OMS sunt afectate și transmiterea febrei dengue a fost înregistrată pentru prima dată în Afganistan.

Numai Regiunea Americilor a raportat 3.1 milioane de cazuri, dintre care peste 25,000 au fost clasificate drept severe. În ciuda acestui număr alarmant de cazuri, decesele rezultate din acestea au fost mai puține decât în ​​anul precedent.

O creștere a numărului de cazuri de boală a fost raportată în Bangladesh (000 101 de cazuri), Filipine (000 420 de cazuri), Vietnam (000 320 de cazuri) și Malaezia (000 131 de cazuri) în Asia.

În 2020, dengue a afectat mai multe țări, cu un număr tot mai mare raportat în Ecuador, Indonezia, Brazilia, Bangladesh, Thailanda, Timor-Est, Insulele Cook, Sri Lanka, Singapore, Sudan, Mayotte (franceză), Maldive, Mauritania, Nepal, India și Yemen. În 2021, febra dengue continuă să afecteze Paraguay, Brazilia, Peru, Insulele Cook, Insula Reunion, Filipine, Vietnam, Fiji, Columbia, Kenya și India.

Pandemia de COVID-19 pune o presiune mare asupra sistemelor de asistență medicală și de management. OMS a subliniat importanța susținerii eforturilor de prevenire, detectare și tratare a bolilor transmise prin vectori, cum ar fi dengue și alte boli transmise de artropode, în timpul acestei pandemii, care înregistrează creșteri ale numărului de cazuri în mai multe țări, făcând locuitorii urbani mai vulnerabili. la aceste boli... Combinația dintre impactul pandemiei COVID-19 și febra dengue poate duce la consecințe grave pentru populațiile vulnerabile.

transmiterea bolii

Se transmite prin expunerea la înțepăturile de țânțari

Virusul este transmis oamenilor prin înțepăturile femelelor de țânțari infectate, în principal din specia Aedes aegypti. Alte specii aparținând țânțarilor Aedes pot deveni și ele vectori ai bolii, dar contribuția lor la transmitere este minoră în comparație cu Aedes aegypti.

După ce un țânțar se hrănește cu sângele unei persoane infectate cu virusul dengue, virusul se înmulțește în intestinul său mijlociu înainte de a se muta în țesuturile sale secundare, inclusiv în glandele salivare. Timpul pe care un țânțar îl ia de la ingerarea virusului până la transmiterea efectivă la o nouă gazdă se numește perioadă de incubație externă. Această perioadă durează aproximativ între 8 și 12 zile dacă temperatura ambiantă variază între 25 și 28 de grade Celsius [4-6]. Variațiile în perioada de incubație externă nu sunt afectate doar de temperatura ambiantă; Mai degrabă, o serie de factori, cum ar fi magnitudinea fluctuațiilor zilnice de temperatură [7, 8], genotipul virusului [9] și concentrațiile inițiale ale virusului [10] pot modifica, de asemenea, timpul necesar unui țânțar pentru a-l transmite. Odată ce țânțarul devine infecțios, este capabil să transmită virusul pentru restul vieții sale.

Transmiterea de la om la țânțar

Tantarii se pot infecta cu febra dengue de la persoanele care au virusul in sange. Aceasta ar putea fi o persoană infectată cu febră dengue simptomatică, o persoană care nu a prezentat încă simptome de infecție sau chiar o persoană care nu prezintă niciodată simptome de infecție [11].

Infecția poate fi transmisă de la oameni la țânțari cu două zile înainte ca persoana să aibă simptome [5, 11] și la două zile după ce febra a dispărut [12].

Posibilitatea de infecție a țânțarilor cu boală crește odată cu prezența ridicată a virușilor în sânge în sângele pacientului și cu temperatura corporală ridicată a corpului său. În schimb, nivelurile sanguine mai mari de anticorpi specifici virusului dengue sunt asociate cu o probabilitate mai mică de infecție cu țânțari (Nguyen și colab. 2013 PNAS). Virusul rămâne în sângele majorității oamenilor între 4 și 5 zile, dar supraviețuirea lui poate dura până la 12 zile [13].

Transmiterea infecției de la mamă la făt

Principalul mod de transmitere a virusului dengue între oameni este prin intermediul vectorilor săi țânțari. Cu toate acestea, există dovezi care indică posibilitatea transmiterii virusului de la mamă (femeia însărcinată) la fătul acesteia, deși ratele de transmitere a virusului de la mamă la făt par a fi scăzute, având în vedere că riscul transmiterii în acest mod. pare să fie legat de momentul infecției cu dengue în timpul sarcinii [14-17]. Dacă mama este deja infectată cu virusul dengue în timpul sarcinii, copilul ei se poate naște prematur și poate suferi de greutate mică la naștere și suferință fetală [18].

alte moduri de transmisie

Au fost raportate cazuri rare de transmitere prin produse din sânge, donarea de organe și transfuzia de sânge. În mod similar, au fost înregistrate și cazuri de transmitere ovariană a virusului la țânțari.

Ecologia vectorială

Țânțarul Aedes aegypti este principalul vector al febrei dengue. Se poate reproduce în recipiente naturale, cum ar fi gropi de copaci și plante de bromeliacee, dar s-a adaptat la habitatele urbane și se reproduce în principal în containere artificiale, inclusiv găleți, vase de lut, recipiente aruncate, anvelope uzate, rezervoare de colectare a apei etc., care face dengue o boală ascunsă în centrele urbane dens populate. Țânțarul se hrănește în timpul zilei; Perioadele sale de usturime sunt la apogeu dimineața devreme și seara înainte de apus [19]. Femela țânțar Aedes aegypti mușcă de mai multe ori între fiecare două perioade în care își depune ouăle, ceea ce duce la grupuri de indivizi infectați [20]. Odată depuse, aceste ouă pot supraviețui câteva luni în condiții uscate și eclozează la contactul cu apa.

Aedes albopictus, un vector secundar al febrei dengue, este endemic în peste 32 de state din Statele Unite ale Americii și în peste 25 de țări din regiunea europeană, în principal datorită comerțului internațional cu anvelope uzate (habitatul de reproducere al țânțarilor) și alte mărfuri (cum ar fi clematis). Preferă să se reproducă în locuri apropiate de vegetația densă, inclusiv plantații, și este asociat cu un risc crescut de infecție în rândul muncitorilor din mediul rural, cum ar fi cei de pe plantațiile de cauciuc și palmier de ulei, dar s-a demonstrat că se reproduce și în zonele urbane. Aedes albopictus se caracterizează prin capacitatea sa mare de adaptare, iar răspândirea sa geografică largă este atribuită capacității sale de a rezista la temperaturi scăzute, fie că este un ou sau un țânțar adult [21, 22]. Similar cu Aedes aegypti, Aedes albopictus zboară în timpul zilei și un număr limitat de focare i-au fost atribuite ca vector primar al virusului dengue în el, în cazurile în care Aedes aegypti nu este prezent sau prezent în număr redus [23, 24] .

Caracteristicile bolii (semnele și simptomele acesteia)

Deși majoritatea cazurilor de febră dengue sunt asimptomatice sau pot fi însoțite de simptome ușoare, se prezintă ca o boală severă, asemănătoare gripei, care afectează sugarii, copiii mici și adulții, dar este rareori fatală. Simptomele bolii durează de obicei 7-4 zile după o perioadă de incubație de 10-25 zile și după ce individul a fost mușcat de un țânțar infectat [25]. Organizația Mondială a Sănătății clasifică febra dengue în următoarele două categorii principale: dengue (cu/fără semne de avertizare) și dengue severă. Subclasificarea dengue ca cu sau fără semne de avertizare are scopul de a ajuta practicienii din domeniul sănătății în triajul pacienților spitalizați, asigurând îngrijirea și minimizând riscul de dengue mai severă [XNUMX].

febra dengue

Dengue trebuie suspectată atunci când o persoană are febră mare (40°C/104°F) cu două dintre următoarele simptome în timpul fazei febrile (7-XNUMX zile):

• dureri de cap severe
• Durere în spatele ochilor
• Dureri musculare și articulare
• Greaţă
• vărsături
• glande umflate
• Erupții cutanate

Dengue severă

Pacientul intră de obicei în așa-numitul stadiu critic în 3 până la 7 zile de la debutul simptomelor bolii. În decurs de 24 până la 48 de ore de la faza critică, o mică parte a pacienților poate prezenta o agravare bruscă a simptomelor. Aceasta este etapa în care temperatura unui pacient scade (sub 38°C/100°F) și poate prezenta semne de avertizare asociate cu dengue severă. Febra dengue severă poate provoca complicații fatale de la scurgerea de plasmă, acumularea de lichide, dificultăți de respirație, sângerare severă sau insuficiență de organ.

Iată semnele de avertizare la care medicii ar trebui să aibă în vedere:

• durere severă în abdomen
• vărsături continue
• respirație rapidă
• Sângerarea gingiilor sau a nasului
• stres
• frământându-se
• hepatomegalie
• Prezența sângelui în vărsături sau scaun.

Dacă pacientul prezintă aceste simptome în faza critică a bolii, este necesar ca acesta să fie supus unei monitorizări atente în 24 până la 48 de ore pentru a-i oferi îngrijirile medicale necesare pentru a evita complicațiile și posibilitatea decesului. Monitorizarea atentă ar trebui să continue și în timpul fazei de convalescență.

Diagnosticare

Se pot utiliza mai multe metode pentru a diagnostica infectia cu virusul dengue. Aplicarea diferitelor metode de diagnostic depinde de momentul apariției simptomelor bolii. Probele colectate de la pacienți în timpul primei săptămâni de debut al bolii trebuie examinate folosind metodele descrise mai jos.

Metode de izolare a virusului

Virusul poate fi izolat din sânge în primele zile de la infectare. Sunt disponibile diferite metode pentru efectuarea testului de reverse transcriptază-PCR și sunt metode de testare de referință. Cu toate acestea, necesită echipamente specializate și instruire a personalului pentru a efectua aceste teste.

Virusul poate fi detectat și prin testarea proteinelor pe care le produce, numite proteine ​​nestructurale 1. Există teste de diagnostic rapide produse comercial, disponibile în acest scop, care durează doar 20 de minute pentru a determina un rezultat și nu necesită tehnici sau echipamente specializate de laborator.

Metode serologice

Metodele serologice precum imunotestele legate de enzime pot confirma prezența infecției recente sau trecute prin detectarea anticorpilor anti-dengue. Anticorpii IgM pot fi detectați la o săptămână după infecție și pot fi detectați în continuare timp de aproximativ 3 luni, iar prezența lor indică o infecție recentă cu virusul dengue. Anticorpii IgG durează mai mult să se formeze la anumite niveluri și rămân în organism mulți ani. Prezența anticorpilor IgG indică o infecție anterioară cu virusul dengue.

tratament

Nu există un tratament specific pentru dengue. Pacienții trebuie să se odihnească, să bea suficientă apă și să solicite sfatul medicului. În funcție de simptomele clinice și alte circumstanțe, pacienții pot fi trimiși acasă sau trimiși la spital pentru management sau pot necesita tratament de urgență sau trimitere urgentă [25].

Îngrijiri de susținere, cum ar fi antipiretice și analgezice, pot fi acordate pentru a controla simptomele durerilor musculare, durerilor și febrei.

• Acetaminofenul sau paracetamolul sunt cele mai bune opțiuni disponibile pentru tratarea acestor simptome.
• Ar trebui să evitați să luați medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi ibuprofenul și aspirina. Aceste medicamente antiinflamatoare acționează prin subțierea trombocitelor din sânge și pot agrava prognosticul în contextul acestei boli cu potențialul ei de sângerare.

Pentru dengue severă, vieți pot fi salvate datorită îngrijirii medicale oferite de medici și asistente cu experiență în consecințele și etapele bolii - o astfel de îngrijire care reduce ratele de deces la mai puțin de 1% în majoritatea țărilor.

Vaccinarea febrei dengue

Primul vaccin împotriva dengue, Dengvaxia® (CYD-TDV) dezvoltat de Laboratorul de Vaccin Sanofi Pasteur, a fost licențiat în decembrie 2015 și a primit acum aprobarea de reglementare pentru utilizare în 20 de țări. În noiembrie 2017, au fost publicate rezultatele unei alte analize retrospective a statusului serostatic al vaccinului la momentul vaccinării. Analiza a arătat că subgrupul de participanți la studiu care s-a dovedit a fi seronegativi la momentul primei vaccinări prezentau un risc mai mare de dengue severă și de a fi spitalizați pentru dengue decât participanții nevaccinați. Prin urmare, utilizarea vaccinului CYD-TDV este destinată persoanelor care trăiesc în zone endemice cu vârste cuprinse între 9 și 45 de ani și care au avut în trecut cel puțin un episod de infecție cu virusul dengue. Mai mulți candidati la vaccin pentru febra dengue sunt în curs de evaluare.

Poziția OMS cu privire la vaccinul CYD-TDV [26]

Un document de poziție al OMS (septembrie 2018) despre Dengvaxia [26] afirmă că vaccinul împotriva denguei CYD-TDV viu atenuat și-a dovedit eficacitatea și siguranța în studiile clinice efectuate pe indivizi infectați anterior cu virusul dengue (persoane seropozitive). Țărilor care iau în considerare vaccinarea ca parte a programelor lor împotriva dengue li se recomandă să utilizeze o strategie de screening pre-vaccinare. Conform acestei strategii, vaccinarea cu acest vaccin ar fi limitată la persoanele cu dovezi de infecție anterioară cu dengue (pe baza testării anticorpilor sau a documentației privind infecția confirmată de laborator în trecut). Deciziile privind implementarea strategiei de triaj pre-vaccinare vor implica o evaluare riguroasă la nivel de țară, inclusiv luarea în considerare a sensibilității și specificității testelor disponibile, priorităților locale, epidemiologiei dengue specifice țării, ratele de spitalizare febrilă și accesibilitatea vaccinului CYD. TDV și testele de screening de caz sunt ambele.

Vaccinarea ar trebui să fie considerată ca parte a unei strategii integrate de prevenire și control al denguei. Există o nevoie urgentă de a adera la toate celelalte măsuri de prevenire a bolilor, cum ar fi măsurile de control al vectorilor bine stabilite și bine întreținute. Indivizii, indiferent dacă au fost sau nu vaccinați, ar trebui să solicite imediat asistență medicală dacă dezvoltă simptome similare cu cele ale febrei dengue.

factori de risc

O infecție anterioară cu febră dengue crește probabilitatea ca indivizii să dezvolte o infecție severă cu dengue.

Urbanizarea (în special nereglementată) este asociată cu transmiterea infecției cu dengue prin mai mulți factori socio-mediului: densitatea populației, mobilitatea umană, accesul la o resursă de apă fiabilă, practica de stocare a apei etc.

Expunerea comunității la dengue depinde, de asemenea, de cunoștințele, atitudinile și practicile populației cu privire la dengue, precum și de implementarea activităților de rutină și durabile de control al vectorilor în comunitate.

În consecință, riscurile de îmbolnăvire se pot schimba și modifica odată cu schimbările climatice la tropice și subtropice, iar vectorii se pot adapta la noile condiții de mediu și climatice.

Prevenirea și controlul bolilor

Dacă știți că aveți dengue, aveți grijă să evitați noi mușcături de țânțari în prima săptămână de boală. Virusul poate circula în sângele dumneavoastră în acel moment și, astfel, să fie un mijloc de transmitere a virusului către insecte noi de la țânțarii care nu poartă infecția acestuia, pentru a le transmite la rândul lor altor persoane.

Apropierea locurilor de reproducere a țânțarilor care transmit boala locuințelor umane este unul dintre cei mai periculoși și importanți factori pentru infecția cu dengue. În prezent, există o singură metodă principală pentru controlul sau prevenirea transmiterii virusului dengue, și anume controlul țânțarilor care transmit boala. Iată cum se poate realiza acest lucru:

• Prevenirea înmulțirii țânțarilor prin următoarele:
  • împiedică țânțarii să aibă acces la habitatele lor de ouat prin luarea de măsuri de management și modificare a mediului;
  • eliminarea adecvată a deșeurilor solide și îndepărtarea habitatelor create de om în care se poate colecta apa;
  • Recipientele de stocare a apei menajere sunt acoperite, golite si curatate saptamanal;
  • utilizarea insecticidelor adecvate în recipientele de stocare a apei în aer liber;

• Următoarele sunt măsuri de protecție personală împotriva mușcăturilor de țânțari:
  • Folosiți măsuri personale de protecție a locuinței, cum ar fi paravane, substanțe repellente, bobine și fumigatoare. Aceste măsuri trebuie respectate în timpul zilei atât în ​​interior, cât și în aer liber (ex. la serviciu/școală), deoarece principalul vector mușcă țânțarul în timpul zilei;
  • Se recomandă să purtați îmbrăcăminte care să minimizeze expunerea pielii la țânțari;

• Implicare în comunitate:
  • Educați comunitatea despre pericolele bolilor transmise de țânțari;
  • Angajarea cu comunitatea pentru a îmbunătăți participarea și mobilizarea individuală pentru controlul durabil al vectorilor;

• Monitorizați eficient țânțarii și virușii:
  • Monitorizarea prevalenței vectorilor și supravegherea eficientă ar trebui efectuate pentru a determina eficacitatea intervențiilor de control al vectorilor.
  • Monitorizarea prospectivă a ratelor de prevalență a virusului în rândul roiurilor de țânțari în combinație cu screening-ul eficient al roiurilor santinelă;
  • Supravegherea vectorială poate fi combinată cu supravegherea clinică și de mediu.

În plus, cercetările continuă în ritmul multor grupuri de colaboratori internaționali în găsirea de noi instrumente și strategii inovatoare care să contribuie la efortul global de stopare a transmiterii dengue. OMS încurajează integrarea abordărilor de management al vectorilor pentru a implementa intervenții de control al vectorilor durabile, eficiente și adaptate la nivel local.