Denguefeber.. Hur överförs denna epidemi, vad är dess orsaker och hur skyddar vi oss från den

Denguefeber är en myggburen virussjukdom som har spridit sig snabbt till alla WHO-regioner de senaste åren. Denguevirus överförs av honmyggor, mest Aedes aegypti och i mindre utsträckning Aedes albopictus. Denna typ av mygga överför chikungunya, gula febern och zikavirus. Denguefeber är utbredd i tropikerna, och dess svårighetsgrad varierar lokalt, beroende på klimatindikatorer och sociala och miljömässiga faktorer.

Denguefeber orsakar ett brett spektrum av sjukdomar, som kan sträcka sig från sjukdomar med subkliniska symtom (människor kanske inte ens vet att de är infekterade) till svåra, influensaliknande symtom hos de smittade. Även om svår dengue är mindre vanligt, kan vissa människor bli infekterade med det och det kan vara associerat med ett antal komplikationer i samband med svår blödning, organsvikt och/eller plasmaläckage. Risken att dö av infektion med denna feber ökar om den inte hanteras på rätt sätt. Det identifierades först på femtiotalet av förra seklet under uppkomsten av epidemier av denguefeber i Thailand och Filippinerna. Svår dengue drabbar idag de flesta länder i Asien och Latinamerika och har blivit en ledande orsak till sjukhusvistelse och dödsfall hos barn och vuxna i dessa två regioner.

Dengue orsakas av ett flavivirus. Det finns fyra distinkta serotyper av viruset som orsakar dengue, även om de är nära besläktade med varandra (DENV-1, DENV-2, DENV-3 och DENV-4). Man tror att patientens återhämtning från HIV-infektion ger honom livslång immunitet mot den typ han smittades med, även om korsimmuniteten som förvärvats efter återhämtning mot andra typer förblir partiell och tillfällig. Efterföljande infektion med andra typer av virus (sekundär infektion) ökar risken för svår dengue.

Dengue har distinkta epidemiologiska mönster associerade med de fyra virusserotyperna. Dessa serotyper kan samcirkulera inom en region, och det finns faktiskt många länder som är kraftigt endemiska med alla fyra virusserotyperna. Denguefeber har alarmerande effekter på människors hälsa och globala och nationella ekonomier. Resenärer infekterade med denguefeber bär ofta feberviruset från en plats till en annan; När känsliga vektorer finns i dessa nya områden kommer lokal överföring sannolikt att få fäste.

global börda

Under de senaste decennierna har andelen denguefeber ökat dramatiskt över hela världen. De flesta fall är asymtomatiska eller milda och självbehandlade, så det faktiska antalet fall är underrapporterat. Många fall är också feldiagnostiserade som andra febersjukdomar [1].

En modelluppskattning är att det finns 390 miljoner fall av denguevirusinfektion per år (95 % konfidensintervall för 284–528 miljoner fall), varav 96 miljoner (67–136 miljoner fall) har signifikanta kliniska symtom (oavsett hur allvarliga de är. sjukdomen är). En annan studie, i sina uppskattningar av förekomsten av denguefeber, indikerar att risken för infektion med febervirus uppskattas till 3.9 miljarder människor. Trots den höga risken för infektion i 129 länder [3] lider Asien av 70 % av sin faktiska börda [2].

Antalet denguefall som rapporterats till WHO har ökat mer än 8 gånger under de senaste två decennierna, från 430 505 år 2000 till över 2.4 miljoner år 2010 och till 5.2 miljoner år 2019. Rapporterade dödsfall har också ökat. rapporterats mellan 2000 och 2015 från 960 dödsfall till 4032 dödsfall, särskilt bland den yngre gruppen. Det totala antalet fall verkar ha minskat under 2022 och 2021, liksom de rapporterade dödsfallen. Dessa uppgifter är dock inte fullständiga ännu, och covid-19-pandemin kan också ha förhindrat att fall rapporterades i många länder.

Denna alarmerande ökning av det totala antalet fall under de senaste två decennierna beror delvis på förändrad nationell praxis för att registrera och rapportera denguefall till hälsoministerier och WHO. Men det representerar också regeringarnas erkännande av bördan av denguefeber och vikten av att rapportera dess börda.

Denguefeberdistribution och utbrottshastigheter

Före 1970 upplevde endast 9 länder allvarliga dengue-epidemier. Idag är sjukdomen endemisk i mer än 100 länder i WHO:s regioner i Afrika, Amerika, östra Medelhavet, Sydostasien och västra Stilla havet. Regionerna i Amerika, Sydostasien och västra Stilla havet är mest drabbade, med Asien som bär 70 % av den globala bördan.

Förutom det ökande antalet fall av sjukdomen när den sprider sig till nya områden, förekommer även explosiva utbrott. Nu när ett utbrott av denguefeber sannolikt kommer att bryta ut i Europa; Lokal överföring av sjukdomen rapporterades första gången i Frankrike och Kroatien 2010, och importerade fall upptäcktes i 3 andra europeiska länder. År 2012 uppstod ett utbrott av denguefeber på de portugisiska öarna Madeira, vilket resulterade i mer än 2000 10 infektioner, och importerade fall upptäcktes på det portugisiska fastlandet och XNUMX andra länder i Europa. Det observeras nu att det finns rena fall varje år i ett fåtal europeiska länder.

År 2019 sågs det största antalet denguefall som någonsin rapporterats i världen. Alla WHO-regioner är drabbade och överföring av denguefeber registrerades för första gången i Afghanistan.

Bara regionen Amerika rapporterade 3.1 miljoner fall, varav mer än 25,000 XNUMX klassades som allvarliga. Trots detta alarmerande antal fall var dödsfallen till följd av dem färre än föregående år.

En ökning av antalet fall av sjukdomen rapporterades i Bangladesh (000 101 fall), Filippinerna (000 420 fall), Vietnam (000 320 fall) och Malaysia (000 131 fall) i Asien.

År 2020 drabbade denguefeber flera länder, med ökande antal rapporterade i Ecuador, Indonesien, Brasilien, Bangladesh, Thailand, Östtimor, Cooköarna, Sri Lanka, Singapore, Sudan, Mayotte (franska), Maldiverna, Mauretanien, Nepal, Indien och Jemen. År 2021 fortsätter denguefeber att drabba Paraguay, Brasilien, Peru, Cooköarna, Reunion Island, Filippinerna, Vietnam, Fiji, Colombia, Kenya och Indien.

Covid-19-pandemin sätter stor press på hälso- och sjukvård och ledningssystem. WHO har betonat vikten av att upprätthålla ansträngningar för att förebygga, upptäcka och behandla vektorburna sjukdomar som dengue och andra leddjursburna sjukdomar under denna pandemi, som ser toppar i antalet fall i flera länder, vilket gör stadsbor mer sårbara till dessa sjukdomar.. Kombinationen av effekterna av covid-19-pandemin och denguefeber kan leda till allvarliga konsekvenser för utsatta befolkningar.

sjukdomsöverföring

Det överförs genom exponering för myggbett

Viruset överförs till människor genom bett av infekterade mygghonor, främst av arten Aedes aegypti. Andra arter som tillhör Aedes-myggorna kan också bli smittbärare av sjukdomen, men deras bidrag till överföringen är mindre jämfört med Aedes aegypti.

Efter att en mygga livnär sig på blodet från en person som är infekterad med denguevirus, förökar viruset sig i dess mellantarm innan det flyttar in i dess sekundära vävnader, inklusive spottkörtlarna. Den tid det tar för en mygga från att få i sig viruset till att det faktiskt överförs till en ny värd kallas den externa inkubationsperioden. Denna period varar ungefär mellan 8 och 12 dagar om den omgivande temperaturen varierar mellan 25 och 28 grader Celsius [4-6]. Variationer i den externa inkubationsperioden påverkas inte bara av omgivningstemperaturen; Snarare kan ett antal faktorer såsom omfattningen av dagliga temperaturfluktuationer [7, 8], genotypen av viruset [9] och initiala viruskoncentrationer [10] också förändra den tid det tar för en mygga att överföra det. När myggan väl blir smittsam kan den överföra viruset under resten av sitt liv.

Överföring från människa till mygga

Myggor kan bli infekterade med denguefeber från personer som har viruset i blodet. Detta kan vara en person som är infekterad med symtomatisk denguefeber, en person som ännu inte har visat symtom på infektion, eller till och med en person som inte har några symtom alls [11].

Smittan kan överföras från människor till myggor två dagar innan personen har symtom [5, 11] och två dagar efter att febern är borta [12].

Möjligheten för mygginfektion med sjukdomen ökar med den höga förekomsten av virus i blodet i patientens blod och den höga kroppstemperaturen i hans kropp. Däremot är högre blodnivåer av denguevirusspecifika antikroppar associerade med en lägre sannolikhet för mygginfektion (Nguyen et al. 2013 PNAS). Viruset finns kvar i blodet hos de flesta i mellan 4 och 5 dagar, men dess överlevnad kan vara upp till 12 dagar [13].

Överföring av infektion från mor till foster

Det huvudsakliga sättet att överföra denguevirus mellan människor är genom dess myggvektorer. Det finns dock bevis som tyder på möjligheten av överföring av viruset från modern (gravid kvinna) till hennes foster, även om överföringshastigheten av viruset från mor till foster verkar vara låg, med tanke på att risken för överföring på detta sätt verkar vara kopplat till tidpunkten för dengueinfektion under graviditeten [14-17]. Om mamman redan är infekterad med denguevirus under graviditeten kan hennes barn födas för tidigt och kan drabbas av låg födelsevikt och fosterbesvär [18].

andra överföringssätt

Sällsynta fall av överföring via blodprodukter, organdonation och blodtransfusion har rapporterats. På liknande sätt har fall av äggstocksöverföring av viruset i myggor också registrerats.

Vektor ekologi

Aedes aegypti-myggan är den huvudsakliga vektorn för denguefeber. Den kan häcka i naturliga behållare som trädhål och bromeliadväxter, men den har anpassat sig till urbana livsmiljöer och häckar främst i konstgjorda behållare, inklusive hinkar, lerkrukor, kasserade behållare, begagnade däck, vattenuppsamlingstankar, etc., som gör dengue till en dold sjukdom i tätbefolkade stadskärnor. Myggan matar under dagen; Dess sveda perioder är på topp tidigt på morgonen och på kvällen före solnedgången [19]. Aedes aegypti-mygghonan biter flera gånger mellan varannan period då hon lägger sina ägg, vilket leder till grupper av infekterade individer [20]. När de väl lagts kan dessa ägg överleva i flera månader under torra förhållanden och kläcks vid kontakt med vatten.

Aedes albopictus, en sekundär vektor för denguefeber, är endemisk i mer än 32 stater i USA och mer än 25 länder i den europeiska regionen, främst på grund av internationell handel med begagnade däck (myggornas häckningsmiljö) och andra varor (som klematis). Den föredrar att häcka på platser nära tät vegetation, inklusive plantager, och är förknippad med en ökad risk för infektion bland arbetare på landsbygden, som de på gummi- och oljepalmplantager, men den har också visat sig häcka i stadsområden. Aedes albopictus kännetecknas av sin höga anpassningsförmåga, och dess stora geografiska spridning tillskrivs dess förmåga att motstå låga temperaturer, oavsett om det är ett ägg eller en vuxen mygga [21, 22]. I likhet med Aedes aegypti flyger Aedes albopictus under dagen och ett begränsat antal utbrott har tillskrivits den som den primära vektorn för denguevirus i den, i fall där Aedes aegypti inte är närvarande eller förekommer i låga antal [23, 24] .

Sjukdomsegenskaper (tecken och symtom)

Även om de flesta fall av denguefeber är asymtomatiska eller kan åtföljas av milda symtom, uppträder den som en allvarlig, influensaliknande sjukdom som drabbar spädbarn, små barn och vuxna, men som sällan är dödlig. Symtom på sjukdomen varar vanligtvis 7-4 dagar efter en inkubationstid på 10-25 dagar och efter att individen har blivit biten av en infekterad mygga [25]. Världshälsoorganisationen klassificerar denguefeber i följande två huvudkategorier: dengue (med/utan varningssignaler) och svår dengue. Underklassificeringen av dengue som med eller utan varningstecken är avsedd att hjälpa läkare att triage patienter som behöver sjukhusvård, säkerställa vård och minimera risken för svårare dengue [XNUMX].

denguefeber

Denguefeber bör misstänkas när en individ har hög feber (40°C/104°F) med två av följande symtom under feberfasen (7-XNUMX dagar):

• svår huvudvärk
• Smärta bakom ögonen
• Muskel- och ledvärk
• illamående
• kräkningar
• svullna körtlar
• Hudutslag

Svår dengue

Patienten går vanligtvis in i det så kallade kritiska stadiet inom 3 till 7 dagar efter uppkomsten av symtom på sjukdomen. Inom 24 till 48 timmar efter den kritiska fasen kan en liten del av patienterna uppvisa en plötslig försämring av symtomen. Detta är det stadium då en patients temperatur sjunker (under 38°C/100°F) och kan visa varningstecken förknippade med svår dengue. Svår denguefeber kan orsaka dödliga komplikationer från plasmaläckage, vätskeansamling, andnöd, svår blödning eller organsvikt.

Här är varningssignalerna som läkare bör se upp för:

• svår smärta i buken
• kontinuerliga kräkningar
• snabb andning
• Blödande tandkött eller näsa
• påfrestning
• fifflande
• Hepatomegali
• Förekomst av blod i kräks eller avföring.

Och om patienten visar dessa symtom under det kritiska skedet av sjukdomen, är det nödvändigt att han underkastas noggrann övervakning inom 24 till 48 timmar för att ge honom nödvändig medicinsk vård för att undvika komplikationer och risken för död . Noggrann övervakning bör även fortsätta under konvalescensfasen.

Diagnostik

Flera metoder kan användas för att diagnostisera denguevirusinfektion. Tillämpningen av olika diagnostiska metoder beror på tidpunkten för uppkomsten av symtom på sjukdomen. Prover som tagits från patienter under den första veckan efter sjukdomsdebut bör undersökas med metoderna som beskrivs nedan.

Virusisoleringsmetoder

Viruset kan isoleras från blod inom de första dagarna efter infektion. Olika metoder för att utföra omvänt transkriptas-PCR-analysen är tillgängliga och är referenstestmetoder. Det kräver dock specialiserad utrustning och utbildning av personal för att utföra dessa tester.

Viruset kan också upptäckas genom att testa de proteiner det producerar, så kallade icke-strukturella proteiner 1. Det finns kommersiellt producerade snabba diagnostiska tester tillgängliga för detta ändamål som bara tar 20 minuter att köra för att fastställa ett resultat och som inte kräver specialiserad laboratorieteknik eller utrustning.

Serologiska metoder

Serologiska metoder såsom enzymkopplade immunanalyser kan bekräfta förekomsten av nyligen eller tidigare infektion genom att detektera anti-dengue-antikroppar. IgM-antikroppar kan detekteras en vecka efter infektion, och de kan fortfarande detekteras i cirka 3 månader, och deras närvaro indikerar en nyligen inträffad infektion med denguevirus. IgG-antikroppar tar längre tid att bilda vid vissa nivåer och finns kvar i kroppen i många år. Närvaron av IgG-antikroppar indikerar en tidigare infektion med denguevirus.

behandling

Det finns ingen specifik behandling för dengue. Patienter bör vila, dricka tillräckligt med vatten och söka läkare. Beroende på kliniska symtom och andra omständigheter kan patienter skickas hem eller remitteras till sjukhus för behandling eller kan behöva akut behandling eller brådskande remiss [25].

Stödjande vård såsom febernedsättande och smärtstillande medel kan ges för att kontrollera symtom på muskelvärk, smärta och feber.

• Paracetamol eller paracetamol är de bästa tillgängliga alternativen för att behandla dessa symtom.
• Du bör undvika att ta icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, såsom ibuprofen och aspirin. Dessa antiinflammatoriska läkemedel verkar genom att tunna ut blodplättar i blodet och kan försämra prognosen i samband med denna sjukdom med dess risk för blödning.

För svår dengue kan liv räddas tack vare den medicinska vård som tillhandahålls av läkare och sjuksköterskor med erfarenhet av sjukdomens konsekvenser och stadier – sådan vård som minskar dödstalen till mindre än 1 % i de flesta länder.

Vaccination mot denguefeber

Det första denguevaccinet, Dengvaxia® (CYD-TDV) utvecklat av Sanofi Pasteur Vaccine Laboratory, licensierades i december 2015 och har nu fått regulatoriskt godkännande för användning i 20 länder. I november 2017 publicerades resultaten av ytterligare en retrospektiv analys av vaccinets serostatusstatus vid vaccinationstillfället. Analysen visade att den undergrupp av försöksdeltagare som befanns vara seronegativa vid tidpunkten för sin första vaccination löpte större risk för svår denguefeber och att bli inlagd på sjukhus för denguefeber än ovaccinerade deltagare. Därför är användningen av CYD-TDV-vaccin avsedd för personer som bor i endemiska områden mellan 9 och 45 år som har haft minst en episod av denguevirusinfektion tidigare. Flera vaccinkandidater mot denguefeber utvärderas.

WHO:s ståndpunkt om CYD-TDV-vaccinet [26]

I ett WHO-positionsdokument (september 2018) om Dengvaxia [26] står det att det levande försvagade CYD-TDV denguevaccinet har bevisad effekt och säkerhet i kliniska prövningar utförda på tidigare infekterade individer med denguevirus (seropositiva individer). Länder som överväger vaccination som en del av sina dengue-program rekommenderas att använda en screeningstrategi före vaccination. Enligt denna strategi skulle vaccination med detta vaccin begränsas till personer med bevis på tidigare dengueinfektion (baserat på antikroppstester eller dokumentation av tidigare laboratoriebekräftad infektion). Beslut om implementering av triagestrategin före vaccination kommer att involvera en rigorös bedömning på landsnivå, inklusive övervägande av känsligheten och specificiteten hos tillgängliga tester, lokala prioriteringar, landsspecifik dengue-epidemiologi, febril sjukhusvistelse och prisvärdheten för CYD-vaccinet. - TDV och fallscreeningtest är båda.

Vaccination bör övervägas som en del av en integrerad strategi för förebyggande och kontroll av dengue. Det finns ett akut behov av att följa alla andra sjukdomsförebyggande åtgärder, såsom väletablerade och väl underhållna vektorkontrollåtgärder. Individer, oavsett om de har vaccinerats eller inte, bör omedelbart söka läkarvård om de utvecklar symtom som liknar denguefeber.

riskfaktorer

En tidigare infektion med denguefeber ökar sannolikheten för att individer utvecklar allvarlig dengueinfektion.

Urbanisering (särskilt oreglerad) är förknippad med överföring av dengueinfektion genom flera socio-miljömässiga faktorer: befolkningstäthet, mänsklig rörlighet, tillgång till en pålitlig vattenresurs, vattenlagringsmetoder och så vidare.

Samhällets exponering för dengue beror också på befolkningens kunskaper, attityder och metoder för denguefeber, såväl som genomförandet av rutinmässiga, hållbara vektorkontrollaktiviteter i samhället.

Följaktligen kan sjukdomsrisker förändras och förändras med klimatförändringarna i troperna och subtroperna, och vektorer kan anpassa sig till nya miljö- och klimatförhållanden.

Sjukdomsförebyggande och kontroll

Om du vet att du har dengue, var noga med att undvika ytterligare myggbett under den första veckan av din sjukdom. Viruset kan cirkulera i ditt blod vid den tiden, och därmed vara ett sätt att överföra viruset till nya insekter från myggor som inte bär på dess infektion, för att i sin tur överföra dem till andra människor.

Närheten till häckningsplatserna för myggor som överför sjukdomen till mänskliga bostäder är en av de farligaste och viktigaste faktorerna för dengueinfektion. För närvarande finns det bara en primär metod för att kontrollera eller förhindra överföring av denguevirus, och det är kontroll av de myggor som överför sjukdomen. Så här uppnår du detta:

• Förebyggande av myggavel genom följande:
  • förhindra myggor från att få tillgång till sina äggläggningsmiljöer genom att vidta miljölednings- och modifieringsåtgärder;
  • korrekt bortskaffande av fast avfall och avlägsnande av konstgjorda livsmiljöer där vatten kan samlas;
  • Förrådsbehållare för hushållsvatten täcks, töms och rengörs varje vecka;
  • användningen av lämpliga insekticider i vattenförvaringsbehållare utomhus;

• Följande är personliga skyddsåtgärder mot myggbett:
  • Använd personliga skyddsåtgärder för hemmet som fönsterskärmar, repellenter, spolar och gasningsmedel. Dessa åtgärder måste iakttas under dagen både inomhus och utomhus (t.ex. på jobbet/skolan), eftersom huvudvektorn myggbett under dagen;
  • Det rekommenderas att bära kläder som minimerar hudens exponering för myggor;

• Samhällsengagemang:
  • utbilda samhället om farorna med myggburna sjukdomar;
  • Engagera sig med samhället för att förbättra individuellt deltagande och mobilisering för hållbar vektorkontroll;

• Övervaka effektivt myggor och virus:
  • Övervakning av vektorprevalens och effektiv övervakning bör göras för att fastställa effektiviteten av vektorkontrollinsatser.
  • Prospektiv övervakning av virusprevalensen bland myggsvärmar i samband med effektiv screening av sentinelsvärmar;
  • Vektorövervakning kan kombineras med klinisk övervakning och miljöövervakning.

Dessutom är forskningen i snabb takt bland de många grupperna av internationella samarbetspartners för att hitta nya verktyg och innovativa strategier för att bidra till den globala ansträngningen att stoppa överföringen av dengue. WHO uppmuntrar integrationen av vektorhanteringsmetoder för att genomföra hållbara, effektiva och lokalt anpassade vektorkontrollinsatser.